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第八章 电子病历 一、概述 （一）病历 病历是对病人发病情况、病情变化、转归和诊疗情况的系统记录，是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、图表、影像等资料的总和。 第一节 概述 我国现行病历为纸质病历，所谓纸质病历泛指以纸张作为病历的信息载体，以手工书写或录入的病历。虽然纸质病历已经被我们使用了多年，但它还是存在一些问题： （1）信息的独占性。 （2）信息的易损性。 （3）信息的不确定性。 （4）信息利用的被动性。 （5）信息再利用的障碍。 P366 （二）电子病历 电子病历（electronic Patient record，EPR）也叫计算机化的病案系统或基于计算机的病人记录（computer-based patient record，CPR），它是用电子设备保存、管理、传输和重现的数字化的病人医疗记录。 而电子病历资料至少包括下列六种不同形式的信息： （1）文字（2）图形（3）影像 （4）数字（5）音效（6）影片 电子病历具有如下特点： （1）传送速度快 （2）共享性好。 （3）存贮容量大。 （4）使用方便。 电子病历的作用与意义： 为医疗宏观管理服务； 为医院管理服务； 提高了管理的深度； 提高了工作效率； 提高工作质量； 实现病人信息的异地共享； 规范了医疗行为； 为科研、教学服务。 （二）电子病历系统的性能需求 电子病历在性能方面必须保证： （1）易使用性（易于输入能快速查询）； 2）可连接性（各种PACS、LIS等各种设备接入）； （3）可靠性（数据加密、信息是真实可信的）； （4）弹性（内容可扩展） （5）及时性（随时随地快速获得）；（6）安全性 第二节 电子病历系统及其功能需求 （一）电子病历系统 电子病历系统应具有电子病历的综合浏览、知识库的存取应用、医嘱及临床资料的输入界面、集成的通信支持和临床决策支持等功能。 （一）电子病历的组成元素、形式与分类 组成元素。从信息组成角度看，可以有如下两类。 基础信息 诊疗信息 元素的成分。从信息的表现形式分析，可以分为文字型、图表型、影像型。 （1）文字型。 （2) 图表型。 （3）影像型。 第三节 电子病历系统结构化与病历信息标准化 元素的分类。根据中华人民共和国卫生部2002年实行的病历书写暂行规定，可将病历中的信息分成如下几类。 （1) 患者的一般信息。 （2) 症状信息。 （3)体征信息。 （4)实验室检查信息。 （5) 诊断信息。 （6) 治疗信息。 主要包括两大类： 医嘱 治疗记录。 （7) 疾病转归信息。 （8）费用信息 （9) 医护人员信息。 例:急性阑尾炎主述, 习惯的描述是“转移性右下腹痛三个半小时”，而计算机结构化语言描述为“腹部，右下部位，疼痛，转移性，3小时30分种”。很显然，后者适应了病历的查询、统计和筛选处理. 例如，当给一个外科手术病人写病历时，可以调用外科的“手术记录”模板进行记录（如图所示）。 2) 病历模型应该是活动装配的。由于一名患者可能同时存在多种疾病，住院期间要解决多个问题，例如一个神经内科患者，可能合并高血压、糖尿病，所以病历模型应该是活动装配的，医师可以自由组合、动态产生各种需要的电子病历。通常，医院都有一个总体通用的EPR模型，为了适应不同的专业和病种，EPR可以自由地拼装组合病历信息，生成一个新的EPR信息。 电子病历信息有如下特点: 以时间为序。 以信息源为基础 以问题为中心 在制定EPR信息标准化，并对其进行分类和编码时应遵循以下原则： （1）科学性： （2）标准化： （3）准确性： （5）冗余性； （6）结构化： （7）实用性： （8）可操作性： （一）使用电子病历时应注意的事项 （1）首先必须作好系统数据初始设定工作。 （2）严格安全管理。 （3）严密组织数据切换。 （4）保证相互之间的组织协调。 （5）加强医务人员保密安全教育。 第五节 电子病历使用中应注意的事项与安全机制 （6）严格医嘱查对制度。 （7）电子病历模板规范。 （8）强化管理监控。 （二）电子病历的安全机制 强调EPR的安全性主要应注意以下几点。 （1）EPR是对医疗过程的全部记录，涉及到病人的隐私。 （2）保护病人的隐私是临床医生的职业道德和行业义务，不应未经病人同意公布于其他人，这种义务在一些国家同样以法律条文固定下来。 （3）病历是具有法律效应的文件，病历数据具有法律证据作用。 （4）“共享性”是EPR的优势。 (10)医嘱查询。医嘱查询是查询患者在院期间的医嘱。医嘱查询是一项经常执行的操作。查询医嘱的目的是了解医嘱的执行情况，由于医嘱和费用是关联在一起的，所以