高尿酸性肾病修改.pptVIP

肾脏表现 尿酸盐性肾病 尿酸盐性结石 急性高尿酸肾病 肾外表现 1.关节病变 2.痛风石 3.Lasch-Nyhan 综合征 （自残综合征） 高尿酸血症的诊断 正常嘌呤饮食状态下，非同日两次空腹检： 男：血尿酸420umol/L(7mg/dl) 女：血尿酸360umol/L(6mg/dl) 痛风的诊断标准 2016中国痛风诊疗指南推荐：2015 年美国风湿病学会 (ACR) 和欧洲抗风湿病联盟 (EULAR) 制定的痛风分类标准较 1977 年 ACR 制定的痛风分类标准在敏感度和特异度方面更高，建议使用 2015 年的痛风分类标准； 该标准适用于至少发生过一次外周关节肿胀、疼痛或压痛的痛风疑似患者；对已在发作关节液、滑囊、痛风石中找到尿酸盐结晶者直接诊断痛风；该标准包括3个方面，8个条目总计23分，得分超过8分者可诊断痛风。 尿酸盐性肾脏病诊断要点 1.痛风性关节炎伴有肾损害者有小至中等量蛋白尿伴镜下血尿或肉眼血尿、血压高或水肿、尿浓缩功能受损者。 2.血尿酸升高390μmol／L(6.5mg／dl)、尿尿酸排出量增多4.17mmol/d(700mg/d)、尿呈酸性(尿pH6.0)、尿石成份为尿酸盐者。 3.肾活检提示肾小管间质病变则原发性高尿酸性肾病成立 确诊：肾组织活检中有双折光尿酸盐结晶。 尿酸盐性肾病病理 一般治疗 1. 生活方式指导 生活方式改变包括：健康饮食、限制烟酒、坚持运动和控制体重等。 1 健康饮食：已有痛风、HUA、有代谢性和心血管危险因素及中老年人群，饮食应以低嘌呤食物为主，建议见表1。 2 多饮水，戒烟限酒：每日饮水量保证尿量在每天1500 ml以上，最好在每天2000 ml以上。同时提倡戒烟，禁啤酒和白酒，红酒适量。 3 坚持运动，控制体重：每日中等强度运动30 min以上。肥胖者应减体重，使体重控制在正常范围。 急性期治疗 IL-1R拮抗剂 IL-1β 在尿酸盐结晶介导的炎症反应中发挥重要作用，IL-1Ｒ 拮抗剂已经成为第四类抗急性痛风的药物，临床研究显示 IL-1Ｒ 拮抗剂及可降低痛风患者的疼痛及炎症反应，并可预防别嘌呤醇治疗的患者痛风发作。2016 年的 EULAＲ明确指出，对于秋水仙碱、非甾类抗炎药和激素( 口服或注射) 有禁忌症和频繁发作的患者，应使用 IL-1Ｒ拮抗剂来治疗发作。 阿那白滞素 ( anakinra) -由美国 Amgen公司开发的人重组 IL-1Ｒ 拮抗剂，能竞争性地抑制 IL-lβ、IL-α 与 IL-1Ｒ 结合，阻断 IL-1 的信号转导从而抑制 IL-1 的促炎效应。 利纳西普( rilonacept利纳西普是可溶性的 IL-lＲ 与人免疫球蛋白 Fc 的融合蛋白，通过与 IL-lβ、IL-α结合，阻断其生物活性。Mitha 等进行大样本研究，选择248 例接受过别嘌呤醇治疗后仍有 2 次或 2 次以上痛风发作的患者进行研究，发现利纳西普能有效地降低痛风的复发率，且不良反应发生率与安慰剂组基本相同。 康奈单抗( canakinumab) 是一种人源化抗 IL-1β 类生物制剂，2013 年 FDA 批准用于痛风性关节炎治疗。 急性期治疗 禁止加用降尿酸药的原因 血尿酸的剧烈波动,使关节内痛风石表面溶解,释放不溶性针状结晶 结晶被白细胞吞噬后,释放趋化因子C3a和白三烯B4等吸引更多的白细胞,脱颗粒释放溶酶体酶,诱发关节损伤 结晶刺激巨噬细胞和成纤维细胞产生前列腺素, 后者还产生胶原酶,使关节炎症加重 间歇期及慢性期的治疗 宗旨 1、控制尿酸在正常水平（所有痛风患者，血尿酸均应控制在360以下；有痛风石患者，血尿酸应控制在300以下，以有助于尿酸石的溶解） 2、防治、保护已损害的脏器功能。 抑制尿酸合成的药物——黄嘌呤氧化酶抑制剂（XOI） XOI抑制尿酸合成，包括别嘌呤醇及非布司他。 别嘌呤醇 起始剂量≤100mg/d，中、重度慢性肾功能不全的患者起始剂量≤ 50mg/d 每周可递增50～100mg，一日最大量≤ 600mg 肌酐清除率检查肾功能： - 15ml/minCcr60ml/min，推荐剂量为50mg-100mg/d - Ccr15ml/min， 禁用 * * * * 非布司他是在肝脏代谢后成为非活性产物，通过胆汁和肾脏排泄，是多途径排泄。包括粪便和尿，所以轻中度肾功能不全患者，通常剂量就可以降低到目标值。别嘌呤醇是在肝脏代谢后成为活性产物-羟基嘌呤，只通过肾脏排泄，是单途径排泄。所以，肾功能不全的患者需要调整剂量。 * * 高尿酸性肾病诊治进展 都江堰人民医院 流行病学 我国流行病学研究 20世纪80年代