病例讨论(四汕头大学医学院.pptVIP

病例讨论（四） 第二组: 蔡晓莹、徐嘉文、高小娟、赖秀兰、钟灿林、吴肇熙、陈伟雄、沈嬴政、刘福坤、李铮冰 患者,女性,30岁,揭阳人,因”乏力,纳差,腹胀,尿黄1个多月”入院. 患者于1个多月前无明显诱因下开始反复乏力,纳差,腹胀,尿黄,当时无畏寒,发热,无腹痛腹泻,无恶心呕吐,无反酸嗳气.患者目前怀孕32周,遂来我院门诊就诊. 既往史:3年前因上消化道出血曾入住本院,输血及血浆1000ML， 入院查体:T36.8C,P76次/分,R20次/分,BP110/80MMHG.神志清楚,精神差,脸色黄,巩膜轻度黄染,蜘蛛痣(+),肝掌征(+).心肺未见异常,肝肋下2厘米,有触及痛,脾肋下未触及. 辅助检查:RBC4.56x10(12次方)/L,HB110g/L,WBC8x10(9次方)/L.尿常规:BIL(+),URO(+),余正常.大便常规正常.肝功能:血ALT182U/L,AST102U/L,HBsAg(+),HBeAg(+),抗HBs(-),抗HBe(-),HBV DNA(+).抗HCV(+). Question 1 诊断思路 诊断的依据除病人症状，体征外，须根据流行病学，实验室检查和/或肝活检等手段进行综合分析，动态观察诊断。 1、由患者主诉症状：1、近期出现的无其他原因可解释的乏力,纳差,腹胀,尿黄1月余。----怀疑尿黄是黄疸引起。做尿常规确诊。2、无畏寒，发热，无腹痛腹泻，无恶心呕吐，无反酸嗳气----排除消化道疾病。早孕反应已过。 2、体格检查。异常体征： A. 肝肿大，伴有触痛或叩痛。 B.脸色黄，巩膜黄染。 ----有黄疸症状，怀疑肝炎。 3、流行病学角度：是否曾接受过血及血制品或曾有其他医源性感染，生活中的密切接触，尤其是性接触。 患者自诉3年前曾接受输血，怀疑从输血途径感染乙肝病毒或丙肝病毒。感染后由于机体对HBsAg免疫应答低下，产生耐受则长期出现无症状HBsAg携带状态。 应加问患者母亲或家人有无感染病毒性肝炎者，如果是患者母亲患有乙肝，可怀疑患者是由垂直传播感染乙肝（感染率15%——20%）而从出生一直长期处于无症状携带，现由于妊娠后免疫力下降而引起慢性乙肝的急性发作。怀疑患者妊娠开始不久已开始急性发作，只是症状与早孕反应相近而被遮盖，即患者至少慢性乙肝六个月以上。 ?????????? 4、怀疑患者乙肝，进行微生物学检查： 尿常规:BIL(+),URO(+)；----确诊黄疸。 肝功能:ALT182U/L,AST102U/L---升高 丙氨酸转氨酶（ALT）和天门冬氨酸转氨酶（AST）是人体内糖和蛋白质互相转变所需的酶，人再生体内分布广泛。 ALT主要存在于肝细胞浆中，AST存在于肝细胞浆和线粒体内。正常细胞由于细胞膜的包裹，ALT和AST不会释入血中。肝细胞受到损害后，细胞变性、坏死，细胞膜破碎或细胞膜的通透性增加，肝细胞中所含的ALT和AST就会被释放到血液中 ，血中的ALT与AST就会升高。 血清ALT的正常值是：5－40U/L。 血清AST的正常值是：5－40U/L。 临床上常用AST/ALT的比值来反映肝细胞的损害情况。当肝细胞轻度病变时，仅有肝细胞浆内的酶释出，A LT上升幅度较AST为大。急性肝炎和轻症的慢性肝炎, 主要表现为ALT的升高，因此AST/ALT1 当肝细胞严重损害时，胞浆、线粒体中的酶释放血，以致血清AST升高幅度较ALT为大,本病例患者AST/ALT比值＞1，则提示肝脏损害较重 。 HBsAg(+), HBeAg(+), HBV DNA(+). ----HBV感染、复制、血液有传染性的标志。 抗HBs(-),抗HBe(-)---患者机体免疫力低下。 抗HCV(+)---感染丙型肝炎。 HBsAg实际上就是一项肝炎病毒的外壳部分 ，?人感染HBV后，绝大多数外周血中会出现HbsAg。 HBeAg，是乙肝病毒在肝细胞内复制期间，从肝细胞内释放到血液内的一种病毒蛋白质，HBeAg阳性，表示病毒复制活跃，血清内HBV DNA量大，传染性强。 抗HBs IgM阳性表示体内有病毒复制，可出现于急性乙型肝炎和慢性乙型肝炎急性发作期。 急慢性乙肝的鉴别诊断 1、患者入院时血清中 HBV DNA 定量已经阴转;当 ALT降至 400 IU/L(以下时 ,HBV DNA定量阴转或 HBsAg阴转或已经发生 HBeAg/HBeAb转换;均可诊断为急乙肝。上述临床指标有助于正确鉴别急乙肝和慢乙肝急性发作。 2、急乙肝患者入院时ALT为 (1206.3 ±462.1） IU/L 变化幅度小，明显高于慢乙肝急性发作患者(ALT 399.5 ±312.3) IU/L。 3、检测IgM抗HBc的Abbott试剂经特殊标定，阳性结果可以确定