非定点医疗机构就医管理暂行办法-郑煤集团.docVIP

非定点医疗机构就医管理暂行办法 为进一步加强非定点医疗机构就医管理，规范参保人员转诊转院、急诊住院、异地住院行为，确保医保基金平稳运行，根据《河南省省直职工基本医疗保险转诊转院管理暂行办法》（豫劳社医疗［2001］14号）和郑煤集团公司《非定点医疗机构就医管理补充规定》（郑煤集团劳社［2012］119号）等文件规定，结合集团公司实际，制定本办法。 第一章 转诊转院 第一条 转诊转院指由定点医疗机构转向非定点医疗机构的医疗行为。非定点医疗机构，指未与集团公司签订医疗服务协议、不能直接联网结算的医疗机构。 第二条 转诊转院条件。参保人员患病后在集团公司定点医疗机构不能确诊，或虽能确诊但在定点医疗机构无条件治疗需转往非定点医疗机构住院诊治的。 第三条 转诊原则。逐级转诊，转上不转下，即转向上一级定点医疗机构或有诊疗优势的同级定点医疗机构，不得转向私立医疗机构。转往非定点医疗机构的，须由三级定点医疗机构开具转诊转院手续。 第四条 转诊转院程序。参保病人以定点医疗机构作为首诊医院，因病情诊治需要，需转向非定点医疗机构时，由首诊医疗机构相关科室副主任以上医师（含）提出转诊转院理由，填写《转诊转院申请表》，由所在科室科主任签字确认，首诊医疗机构医保办审核盖章后，到所在单位医保管理机构备案，集团公司医保中心审批同意后方可转院诊治。 第五条 急、危、重症病人急需转诊转院时，可先进行转院，转院3天内按上述程序补办相关手续。 第六条 转院视为连续住院。转院时间不得超过2个月，同时参保病人或家属每周须向医保中心报告病情及医疗费用情况。超过2个月的需到医保中心办理延期治疗手续。 第七条 转入医疗机构不能诊治、需再次转诊转院的，应持就诊医疗机构开具的《转诊转院申请表》，到集团公司医保中心核批。 第八条 转诊转院人员在非定点医疗机构明确诊断及治疗方案后，也可转回定点医疗机构治疗。 第二章 急诊住院 第九条 参保人员因急诊在非定点医疗机构住院治疗的，或异地安置人员因急诊在非选择的医疗机构住院治疗的，应按规定办理备案手续，待病情稳定后转入定点医疗机构或选择的医疗机构继续治疗。后续治疗视为连续住院。 第三章 异地住院 第十条 异地居住参保人员应在居住地选择1--3家医疗机构作为自己的首选医疗机构，办理异地安置就医备案手续，备案时应提供居住地医保经办机构盖章确认的《职工基本医疗（生育）保险长期异地居住人员就医备案表》，需转往非指定医疗机构就医的，应按照转诊转院规定程序，及时办理相关手续。 第四章 报销管理 第十一条 经审批备案后转入非定点医疗机构就医的参保病人，所发生的医疗费用先由参保人员垫付。一个医保年度内，非定点住院起付线标准为900元，省内非定点医疗机构报销比例在职职工为医保规定合理费用的80%，退休人员为医保规定合理费用的85%；省外非定点医疗机构报销比例在职职工为医保规定合理费用的75%，退休人员为医保规定合理费用的80%。参保病人在省内非定点医疗机构住院治疗的，其补充医疗保险待遇为原报销比例基础上降低5%；在省外非定点医疗机构住院治疗的，其补充医疗保险待遇为原报销比例基础上降低10%。 第十二条 经门诊治疗不需要住院的急诊病人，其急诊费用由参保人员本人现金或个人账户支付。经门诊抢救急诊死亡的，其急诊费用由个人账户支付，个人账户不足部分由统筹基金按95%报销。 第十三条 转诊转院病人执行省直参保人员基本医疗保险规定的用药范围、诊疗项目、医疗服务设施范围及标准。 第十四条 参保人员未经审批自行转入非定点医疗机构所发生的医疗费用，或者未足额缴纳医疗保险费的参保人员在非定点医疗机构发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付。 第十五条 参保人员报销在非定点医疗机构就医发生的医疗费用，需提供以下手续： 1、转诊转院审批表、备案表。 2、诊断、出院证明。 3、医疗费用总清单。 4、日清单。 5、有效票据。 6、病案首页、入院记录、出院记录、医嘱、相关检查报告单复印件。 7、身份证、医保卡、邮政储蓄折或卡复印件。 8、集团公司医保中心所要求的其它资料。 上述资料应于出院后当月或次月20日之前报送集团公司医保中心，资料不全的医保中心不予接收。 第五章 日常管理与考核 第十六条 定点医疗机构应根据相关政策和要求建立相配套的转诊转院制度，报送集团公司医保中心备案。 第十七条 定点医疗机构转出科室要根据本院的检查设备和技术水平，全面正确评价病情，如实填写《转诊转院申请表》，不得夸大病情，借机推诿病人或延误参保人员的诊治。否则，由此造成的一切后果由该医疗机构承担。 第十八条 转院需征求病人及家属同意，并填写病情知情同意书，做好解释工作。 第十九条 危重病人转院需慎重，一般要病情稳定后方可转出或采取必要的措施，随车护送，保证途中安全，