医疗索赔申请单.doc

医疗索赔申请单 *单位简称 *员工姓名 *出险人姓名 *与员工关系 *员工本人、配偶证件号码 或子女出生年月日 联系电话 □本人 □子女 □配偶 *就诊日期 就诊医院 费用类型 （门急诊、住院） *收据原件 张数 收据金额 病历卡或其他材料张数 备注 合计： 注：标有“*” 的为必填项。 提供材料一览 医疗费原始收据原件（如医保结算的，需提供医保结算单原件及相关收据复印件） 门急诊药品清单或处方原件 门急诊病历复印件（含有主要症状、诊断及诊疗意见；用药应含有：药名剂型、剂量、用法及总量） 住院费用明细表原件 住院病案的复印件（含出入院诊断、入院后主要诊疗过程、出院时恢复情况等） 各种检查化验报告单复印件 报销住院医疗费需提供出险人身份证复印件；连带子女提供独生子女证、出生证明或户口薄复印件 报销女性生育医疗费用需提供结婚证书复印件，产前检查的需提供孕妇联系手册复印件，如为非第一胎的，需提供准生证明复印件 其他保险公司认为需要提供的材料 注：① 以上材料切勿用胶水黏贴在其他纸上，请使用订书钉在提交材料的左上角装订。 ② 请按照收据（住院费用明细）、病历或住院病案、检查报告、其他，并根据就医时间顺序装订材料。 ③ 此“申请单”请复印留存，收到报销款项如有疑问，请及时来电查询。 声明及授权 上述各项填报，及本人提供的一切资料，均为真实的、准确的。如有不实，本人愿负法律责任。 本人授权任何医院及其他知情机构或知情人士向保险公司提供有关本人此次意外或疾病的一切资料及健康状况、病历和诊疗资料，此授权书的影印件也同样有效。 本人因过失或故意不履行如实告之义务，隐瞒在合同生效之日之前所患的已知或应该知道的有关疾病或症状,保险公司有权不承担给付保险金的责任。 本人授权并同意将本次索赔理赔款项转入“中企人力”账户。 员工签名： 日期： 员工医疗费报销将按照国家与本市相关规定及我司的《商业保险服务指南》执行，敬请关注我司网站 《商业保险服务指南》。