工伤亡职工医疗费用报销受理审核单.docVIP

工伤（亡）职工医疗费用报销受理审核表（样表） 工申4表 个人信息（申请人填写） 姓 名 例：李四 工伤认定号 XXXX 公民身份号码 3 1 0 1 0 3 1 9 8 0 1 0 0 1 X X X X 支付方向 □用人单位 □用工单位 √个人 申领账号 信息 个人实名制银行结算账户卡（折）信息： 开户银行名称 ：___上海银行___ 账号：_6220156XXXXXXXXXXX_ 先行支付原因 □用人单位不支付 □第三人不支付 □无法确定第三人 待遇类别 √工伤医疗费 √住院伙食补助费 □异地就医交通费 □异地就医食宿费 参保方式 √用人单位 □建设项目 医疗费用凭证明细信息（申请人填写） 受理意见（受理机构填选） 医疗费用审核意见（审核机构填写） 序号 发票凭证号 报销类别 凭证日期 凭证类别 凭证金额（元） 受理 未受理 非支付范围金额（元） 备注 1 XXXXXX √门（急）诊 □住院 2018.5.5 □持卡 √自费 例：80 2 XXXXXX √门（急）诊 □住院 2018.6.1 √持卡 □自费 例：20 3 XXXXXX √门（急）诊 □住院 2018.6.5 √持卡 □自费 例：150 4 XXXXXX □门（急）诊 √住院 2