九十六医院急诊医学科新进住院医师申报表.DOC

PAGE １ ___年度 醫院急診醫學科新進住院醫師申報表 序 姓名 身份證字號 畢業學校 醫師證書字號 單專長 (勾選) 雙專長 (已完成之專科別) 受訓起始 年月日 (請附在職證明) 是否 為外僑 以上共申報 人 附註：1.住院醫師之資料，務必確實填寫，以便辦理登錄。 2.雙專長訓練者，請另檢附已完成之前一專科訓練課程證明及可抵扣之訓練項目。 3.請附上畢業證書影本、醫師執業執照影本、醫師證書影本、在職證明、畢業後一般醫學結訓證明影本。 訓練計畫負責人簽章： 急診醫學科(部)主任簽章： 填表日期：中華民國 年 月 日