医疗机构定点申报表.docVIP

－ PAGE 10－ － PAGE 9－ NO：　　　　 武汉市城镇基本医疗保险 医疗机构定点申报表 申报单位（章）武汉科技学院社区卫生服务站　　　　　　　　 申报时间：　2009.7.6　　　　　　　　 武汉市劳动和社会保障局制 填　表　说　明 一、本表用钢笔填写或打印，要求字迹工整清晰，内容真实。 二、申报单位需同时附以下材料： 1、医疗机构基本情况简介； 2、执业许可证正副本原件和复印件； 3、社会保险登记证和申报上月社会保险缴费单原件和复印件； 4、聘用人员劳动合同原件、复印件和职工花名册； 5、符合医疗机构评审标准的证明材料； 6、药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料； 7、批准专科医疗机构的批文原件和复印件； 8、大型医疗仪器设备清单； 9、诊疗服务质量及费用统计； 10、转诊转院统计； 11、医院制剂清单及药品监督管理部门相关批文； 12、卫生技术人员技术职称资格证书和执业资格证书原件、复印件； 13、单位管理规章制度； 14、地址位置图； 15、其他。 三、如《申报表》设置栏目不能满足填报需求，可以附表形式填报。 四、医疗机构以A4纸张标准，将上述资料复印件按第二条排列顺序附于《申报表》后，并装订成册。 基 本 情 况 单位名称 　武汉科技学院社区卫生服务站 单位地址 　武汉市洪山区关山街纺织路1号 法人（代表） 　张建钢 联系电话 联系人 　段海瑛 联系电话 职工总人数 　47 是否签定劳动合同 是□ 否□ 总面积 　1500m2 业务用房 使用面积 　1000m2 资 格 情 况 执业许可证登记号 　PDY625132001 机构类别 　非营利性 执业许可 范 围 　临床 编制床位 　牙椅 实际床位 　 医疗机构评审等级 　 评审批文 　 参 保 情 况 社会保险登记证号 　 参保时间 　 已参加险种 医保□ 养老□ 失业□ 工伤□ 生育□ 各险种参保人数 　 是否具备与医保结算系统网络连通的条件 　是 　申请内容 门诊□ 住院□ 医务人员构成情况 　 　 　 总人数 高级职称 中级职称 初级职称 医 师 21　 　6 7　 8　 护士（师） 15　 0　 3　 10　 药剂人员 5　 0　 2　 2　 医技人员 　3 0　 2　 1　 其他人员 3　 0　 0　 3　 合计 47　 6　 14　 24　 科室设置 门诊科室 预防保健科、全科医疗科、口腔科、耳鼻咽喉科、医学检验科、医学影像科、中医科 住院科室 科室 床位数 科室 床位数 科室 床位数 大型医疗仪器设备 序号 设备名称 产地 价格 （万元） 启用时间 收费标准 年受检（治疗）人次 　1 　透视机 北京 　17.2 2002.6　 10元 　8000 　2 　全自动血球分析仪 日本 　13.2 2004.3　 15元 　2350 　3 　超声诊断仪 韩国　 　7 1999.9　 20元 　720 　4 　半自动生化仪 深圳　 　5.8 2006.9　 30元 　1200 　5 　心电图机 北京　 　4.48 2004.3　 20元 　800 　6 　牙科综合治疗椅 苏州　 　4.2 2001.4　 　 　2700 　7 　酶标仪 深圳　 　2.85 2007.2　 　 　780 　8 　离心机 北京　 　1.98 2004.11　 　 　 　9 　尿液分析仪 长春　 　1.8 2004.11　 10元 　1020 　10 　台式灭菌器 山东　 　1.4 2003.9　 　 　 　11 　裂隙灯 苏州　 　1.4 2007.3　 　 　 　12 　电动洗胃机 上海　 　1.3 2007.4　 　 　 　13 　生物显微镜 日本　 　0.928 2004.11　 　 　 　14 　电热恒温培养箱 上海　 　0.68 2004.11　 　 　 　15 　洁牙机 美国　 　0.62 1993.3　 80元 　150 　16 　光固化机 加拿大　 　0.45 1992.11　 15元 　540 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 说明：1、按医疗设备价值由高至低填报； 2、原则上一级医疗机构填写3000元以上，二级医疗机构填写1万元以上，三级医院机构填写3万元以上医疗设备。 　2008年门诊、住院诊疗服务量及费用统计 单位：人、元 月份 门诊 住院 人次 均次医疗费 人次 均次天数 均次医疗费 1 3873　 46.8　 　 　 　 2 1209　 35元　 　 　 　 3 5082　 33元　 　 　 　 4 4243　 36.8元 　 　 　 5 4640　 32.7元 　 　 　 6 4121　 50元　 　 　 　 7 1020　 9