慢性硬膜下血肿钻孔引流术后再手术原因分析.doc

慢性硬膜下血肿开颅血肿清除并包膜切除术4例临床分析 经验交流 陈才华，江川，蔡敬（401220重庆，重庆市长寿区人民医院神经外科) [关键词]慢性硬膜下血肿；开颅手术；包膜切除术 慢性硬膜下血肿（chronic subdural hematoma，CSDH）在临床上较为常见，但伴有厚壁者由于血肿壁坚厚，脑组织受压时间较长，脑复张欠佳，残腔积液、积气和血肿复发常见，在处理上更复杂[1]。我院从2008年1月至2012年6月，共收治慢性硬膜下血肿65例，其中61例行慢性硬膜下血肿钻孔引流术。另4例因术前CT提示血肿包膜增厚，手术行开颅血肿清除并包膜切除，均治愈出院，现报告如下。 1 资料与方法 1.1 基本情况 本组男性3例，女性1例，年龄平均65岁，有明确头部外伤史3例，外伤至入院6~11个月；外伤史不明确者1例。术前均无意识障碍，头痛2例，行走不稳1例，反应迟钝1例。头颅CT提示右侧额部、右侧额颞顶血肿各1例；左侧额颞顶血肿2例 。血肿量40~90mL，平均67mL。血肿呈等或稍低密度改变，形态略呈棱状，包膜增厚明显，增厚内膜表现为脑界面一条弧形线状高密度影。 1.2手术方式 4例均在全麻下行开颅血肿清除并包膜切除。手术作成形皮瓣起骨瓣开颅。由于CSDH往往较大，皮骨瓣常难以完全覆盖血肿区，故皮骨瓣以血肿中心区域为主，包括血肿范围2/3的面积，以便既能减少手术创伤又能有效清除血肿及包膜。术中见硬膜暗红色，明显增厚2~3mm，质韧；血肿液呈酱油色，粘稠；血肿腔内壁光滑，质脆软，部分有黄褐色沙粒样组织，与硬膜交界处移行完整。手术先切开一小孔，缓缓排出积血，待颅内压稍降后瓣状切开硬膜及紧贴其下的血肿外膜，一并翻开可以减少渗血。手术清除血肿并部分包膜切除，内侧包膜与脑组织疏松连接，较易分离。术毕回纳骨瓣，放置引流2~3d。 2结果 2例患者手术行慢性硬膜下血肿开颅包膜切除后血肿清除满意，包膜消失。1例术后脑组织复张较差，少量积血，7d头颅CT复查见脑组织复张好，血肿完全消失。1例术后少量硬膜下积液患者随访3个月逐步吸收。 随访1年，4例患者均未遗留神经系统缺失体征。见图1。 AB A:手术前，血肿略呈棱形，脑界面有明显的包膜；B:手术后， 血肿及包膜消失 图1 右额慢性硬膜下血肿手术前后CT影像 2 讨论 虽然钻孔引流被认为是CSDH首选的治疗方法，但对于厚壁血肿效果不佳。厚壁CSDH一般认为是由于血肿形成时间过长，反复少量出血使血肿壁产生无菌性炎症、机化，引起血肿壁增厚所致。局部炎性反应在CSDH的发生、发展过程中起重要作用，其常常出现在疾病的早期，并具有始动作用[2-3]。本组3例有明确头部外伤史，且外伤致发病6～11个月，为厚壁CSDH的形成提供了条件。CT对机化的血肿有较高的诊断价值，而包膜较厚的患者CT扫描有一定局限性，但从本4例中可以发现一些诊断线索，即血肿形态略呈棱状而不同于硬膜下血肿特有的新月状，且血肿与脑界面有一条弧形线状高密度影。CSDH机化或包膜增厚者，需开颅手术清除血肿并切除包膜。Park[4]和刘峥等[5]报道通过切除CSDH外膜治疗钻孔引流失败的患者有较好疗效。不过，也有作者认为CSDH单纯外膜切除术后残腔难以消除, 主要原因不在于脑膨出困难，而是在于内膜对脑组织的包裹压迫作用。通过内膜切开，解除了内膜对脑的包裹压迫作用, 有利于脑膨出, 从而缩小残腔, 减少残留积气积液现象, 使得脑功能短期内就可明显恢复, 从而避免了术后多种并发症及后遗症的发生 [6]。但由于血肿范围常很大, 包膜紧贴皮层, 外膜新生血管丰富, 与硬脑膜粘连紧密, 尤其是血肿腔边缘返折处, 强行全切包膜常导致血肿腔积血或脑组织损伤等手术并发症。许红旗等[7]对36例该类患者行包膜切除后, 发现10 例因可能的脑皮质损伤致临床症状加重。根据本组4例，我们认为内膜的切除和范围应根据血肿的部位、范围和与脑组织连接紧密程度而定，非功能区、局限、连接疏松应尽量切除，以利于脑组织复位。我们建议术后患者应采用头低位、卧向患侧，多饮水，不用强力脱水剂，必要时适当地补充低渗液体，以保证脑组织的复张。 参考文献： [1] 王忠诚. 王忠诚神经外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社,2005：442-444. [2] Katano H，Kamiya K，Mase M，et al．Tissue plasminogen activator in chronic subdural hematomas as a predictor of recurrence[J]．J Neurosurg，2006，104(1)：79-84． [3]苏少波，张建宁．慢性硬膜下血肿发病机制研究进展[J]．国际神经病学神经外科学杂志，