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产后出血的预防和处理指南（Journal SOGC Apr 2000） 介绍加拿大关于产后出血的临床指南 四川大学华西第二医院 刘兴会 前 言 不管产后出血的治疗措施得到了如何明显的改善，亦无论是在发展中国家还是在设备齐全的现代医院，早期产后出血仍是母体病率和死亡率的重要原因。产后出血是目前临床医师面临的最有挑战性的并发症之一。中国孕产妇死亡的第一大原因是产后出血，约占25%左右，而四川省的孕产妇死亡仍高居不下，约50%是产后出血造成的（附表1 、2）。预防、早期鉴别和及时适当的干预是降低并使其对母体的影响减少至最小化的关键。提供产时保健的医护人员应常规按照几个步骤来预防PPH的发生。现对PPH的临床方面作一综述，并提供指南帮助临床医师预防和处理产后出血过多。 一、定义 产后24h内的多量出血称为早期产后出血，超过产后24h的出血称为晚期产后出血。通常早期PPH的程度越严重，母体病率越高，故本文将致力于制定早期PPH指南。 PPH的精确定义尚有疑问。Pritchard已经描述了阴道分娩和剖宫产的平均出血量分别为500ml和1000ml，超过此数量的出血均应归类为产后出血。但是，临床医师估计出血量是极不准确的。PPH的另一个推荐的定义为红细胞压积降低10%。这是回顾性研究方法，有益于评估产后出血的危险因素或比较治疗的有效性，但对临床医师面对多量出血时无益。Combs建议的定义为“需要输血”的出血。由于临床处理模式的不同和医师及患者对输血态度的不同，使这个定义复杂，所指的出血量变化非常大。因此，PPH的诊断包含着临床医师的主观判断，即威胁产妇血液动力学稳定的任何出血量。 医师应当了解有些患者即使相对少量出血，也会出现受累情况。这些患者包括妊娠期高血压伴蛋白尿、妊娠合并贫血、脱水或身材矮小者。但是，一般来说，血液动力学受累或休克程度与出血量呈正相关。随出血量的增加预计临床变化的结果，见表1 表1 PPH的临床表现 休克程度 代偿 轻度 中度 重度 失血量 500~1000ml (10%~15%） 1000~1500ml （15%~25%） 1500~2000ml （25%~35%） 2000~3000ml （35%~45%） 血压变化 （收缩压） 无 轻度下降 （80~100mmHg） 明显下降 （70~80mmHg) 极度下降 （50~70mmHg） 症状和体征 心悸，头昏眼花，心动过速 虚弱，出冷汗，心动过速 焦躁不安，苍白，少尿 休克，气促，无尿 二、流行病学 产妇产后出血的发生率约为5%~10%。早期产后出血的病因极易理解，是4个基本病因中的一个或多个。为记忆方便将出血的原因归纳为4T：张力（tone)、组织物（tissue)、创伤(trauma)和凝血酶(thrombin)。 许多因素是影响产妇PPH的危险因素，见表2。临床医师应评估每一名妇女产后发生出血的风险，并予以适当的处理。 表2 PPH的危险因素 病因 危险因素 子宫收缩异常(tone） 子宫过度伸展 子宫收缩乏力 羊膜内感染 子宫功能异常或解剖畸形 羊水过多，多胎，巨大儿 急产，产程过长，多产次 发热，破膜时间延长 子宫平滑肌瘤，前置胎盘，子宫畸形 妊娠相关物残留（tissue) 妊娠相关物残留 胎盘异常 绒毛叶或副胎盘残留 凝血块滞留 分娩时部分胎盘残留 前次子宫手术史 产次多 超声下胎盘异常 子宫收缩乏力 生殖道创伤(trauma) 宫颈、阴道或会阴撕裂 子宫切口延伸或撕裂 子宫破裂 子宫内翻 急产，手术产 胎位不正，深入衔接 前次子宫手术史 产次多，子宫底部胎盘 凝血功能障碍(thrombin) 既往病史：血友病A，温韦伯氏病 妊娠期特有疾病 IPT 子痫前期性血小板减少症 DIC 子痫前期 死胎 严重感染 胎盘早剥 羊水栓塞 治疗性抗凝治疗 遗传性凝血病史，肝病史 淤斑 血压升高 胎儿死亡 发热、WBC升高 产前出血 突发性休克 有凝血块史 三、建议 建议Ⅰ 胎儿前肩娩出后常规预防性使用缩宫素可减少PPH的风险。 许多实验表明，第三产程常规注射缩宫素可减少40%以上的PPH，即为防止1位产妇发生产后出血，22位产妇需要接受预防性治疗。现已证实，常规预防性使用缩宫素可少用治疗性药物。在加拿大，缩宫素是目前预防PPH的药物，主要益处是缩宫素产生作用快，而且不会使血压升高或像麦角新碱那样引起强直性宫缩，使用缩宫素的最大益处是可以预防PPH，而且没有证据证实它会增加胎盘滞留或延长第三产程的风险。因此，在第三产程，胎儿前肩娩出后注射缩