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喉返神经解剖技术外科进展 河北医科大学第四医院 耳鼻咽喉头颈外科学 赵瑞力 喉返神经解剖 喉返神经的分支 感觉支：声门裂以下喉腔粘膜 肌 支：支配除环甲肌以外的所有喉肌 喉返神经分支 肌支可发出喉支和喉外支。 喉支一般有1～3支，分前、后支。 前支：支配环杓侧肌、杓间肌（声带关闭）， 后支：支配环杓后肌、甲杓肌（声门开大）。 喉外支一般有2-5支，分布于气管、食管、甲状腺被膜等组织，其分支情况较为复杂，且左右不一。 喉返神经与甲状腺下动脉关系 喉返神经与侧韧带关系 喉返神经与ZK结节关系 喉返神经损伤危险因素 恶性肿瘤、 再次手术、 甲状腺全切、 胸骨后甲状腺 解剖变异、 经验不足、 术中未明确喉返神经 出血 喉返神经损伤原因 术中误操作：术中错误辨认（误切、误扎、误钳夹），未辨认（误切、误扎、误钳夹）； 牵拉伤：（包括过度牵引以及在神经附近的过度吸引）； 挤压挫裂伤（拉钩、金属器械）； 电刀、超声刀的损伤与热损伤； 术后出血疤痕，粘连压迫； 喉返神经损伤的方式及部位 损伤方式：喉返神经被牵拉、结扎、 瘢痕粘连及断离 损伤部位：以近环甲关节处多见，占75% 甲状腺中下部占25％ 喉返神经保护 喉返神经损伤的方式及部位 喉返神经保护 喉返神经保护 喉返神经保护 喉返神经保护 喉返神经保护 喉返神经损伤的方式及部位 喉返神经保护 喉返神经损伤的方式及部位 喉返神经保护 喉返神经损伤的方式及部位 神经监测仪（IONM）的应用 神经监测仪（IONM）的应用 喉返神经损伤的方式及部位 神经监测仪（IONM）的应用 喉返神经损伤的方式及部位 神经监测仪（IONM）的应用 肿物位于腺体背面，可疑近期囊内出血或甲状腺癌者 甲状腺功能亢进病人，腺体血运丰富者 恶性晚期肿瘤，需中央区清扫者 再次手术，解剖结构紊乱，粘连者 胸骨后甲状腺肿，巨大甲状腺肿物喉返神经可疑移位 可疑非返性喉返神经者 已有单侧神经麻痹者，对侧需行手术， 甲状腺全切，特别是腔镜下手术 喉返神经损伤后的修复手术 甲状旁腺手术 VIP，声音有特殊要求病人。 神经监测仪（IONM）的应用 已有单侧神经麻痹者，对侧需行手术， 再次手术，解剖结构紊乱，粘连者 胸骨后甲状腺肿，巨大甲状腺肿物喉返神经可疑移位 VIP，声音有特殊要求病人。 甲状腺全切，特别是腔镜下手术 喉返神经损伤后的修复手术 可疑非返性喉返神经者 恶性晚期肿瘤，需中央区清扫者 肿物位于腺体背面，可疑近期囊内出血或甲状腺癌者 甲状腺功能亢进病人，腺体血运丰富者 甲状旁腺手术 神经监测仪（IONM）的应用 喉返神经损伤的方式及部位 * ZT结节越大，喉返神经从ZT内后方走行越多。 ZT结节越小，喉返神经自ZT外侧通过者越多见。 定位 保护 分离 进路 喉返神经 喉返神经损伤的方式及部位 进路： 上进路 下进路 内侧进路 定位标志： 甲状软骨下角 下咽缩肌下缘 （环状软骨下缘） 甲状腺下动脉 甲状旁腺 ZT结节 颈总动脉 气管食管沟 喉返神经损伤的方式及部位 适应症： 甲状腺全切 近全切除 胸骨后甲状腺 桥本甲状腺炎 定位标志： 气管 甲状旁腺 环状软骨下缘 喉返神经损伤的方式及部位 适应症： 甲状腺全切 甲状腺近全 甲状腺部分切除 定位标志： 甲状腺下动脉 甲状旁腺 KT结节 气管食管沟 环状软骨下缘 触摸定位 喉返神经损伤的方式及部位 适应症： 甲状腺全切 胸骨后甲状腺 下极较大肿物 气管食管沟多发 肿大淋巴结 定位标志： 甲状软骨下角 下咽缩肌下缘 气管食管沟 带吸引的神经剥离子 损伤小 出血少 术野清晰 尽量沿神经纵轴方向上分离，找到神经后再做垂直面的分离。 1 尽量少用器械提拉后分离，提拉组织要慎重。 2 不要损伤神经包膜，能看清楚神经就可，尽量多带筋膜组织。 3 避免任何形式的牵拉，尽量保持神经保持原位。 4 神经与肿瘤粘连较重时，宜采用锐性分离，禁用止血钳。 6 结扎神经周围血管时，切忌不要使神经走行成角有张力。 5 使用热兵械尽量远离神经，避免高温液体及气体灼伤神经。 7 分离喉返神经接近下咽缩肌下缘时一定分离到位。 10 在神经周围做缝合时进出针一定要平行神经的方向。 8 尽量沿神经纵轴方向上分离，找到神经后再做垂直面的分离。 9 断扎上极时尽量不要低于下咽缩肌下缘。 11 分离上极不要打开咽缩肌避免损伤潜行于肌肉下面的神经段。 12 在未确定找到喉返神经之前，不要轻易断掉条索样组织。 13 神经与动脉静脉平行，被同一筋膜包裹充分裸化血管后可发现神经 14 特点： 神经损伤的早期预警 协助指导手术操作，实时评价术中的牵拉、压迫、压力和烧灼的隐形