授阴宫相关问题.pptVIP

武汉大学人民医院 洪莉 外科治疗终极目标： 使病人在生理上和心理上得到最大限度的康复 微创外科技术的核心： 最大程度的降低外科手术对病人造成的生理和心理的创伤 妇科微创手术 妇科手术的发展趋势：微创+个体化 阴道途径手术：利用阴道自然穴洞通过阴道施行手术 内镜手术 腹壁小切口及介入治疗 阴式手术的优点 手术时间短 创伤小 对腹腔脏器干扰小 手术后疼痛轻、康复快 住院时间短 腹部不留瘢痕 医疗费用低 阴式手术尚未普及的原因 手术难度大。尤其当子宫明显增大，形态明显变异，活动度差，盆腔有粘连，阴道不宽松时，更增加手术难度 手术医生缺乏阴道手术的基础训练 少有文献提及在疑难复杂情况下的处理技巧 阴式子宫切除术 （transvaginal hysterectomy，TVH ） 阴式子宫全切术的历史1 1813年在德国的中部城市——哥廷根，Langenbeck实施了世界上第一例阴式手术 1843年Esselman经阴道子宫切除以治疗重度子宫脱垂 1890年Schauta提出了阴式子宫全切术（TVH）的第一适应症应为宫颈癌。最先为阴式子宫手术奠定了历史地位 阴式子宫全切术的历史2 由于缺乏阴道手术经验、缺乏阴道手术器械等原因， TVH逐渐被经腹手术所取代 近百年来，各国学者不断改良阴式手术的术式和公众手术器械。目前已发展到腹膜外淋巴结清扫+阴式广泛性子宫全切术 传统TVH适应症 子宫有脱垂 体积小于12孕周的子宫 无盆腔粘连者 无附件病变者 传统TVH禁忌症 绝对禁忌症： 非常大的子宫肌瘤 广泛的子宫内膜异位症或粘连 子宫脱垂 传统TVH禁忌症 相对禁忌症： 未育的妇女 非脱垂的的子宫 子宫体积＞12孕周 需要切除卵巢 既往盆腔手术史 盆腔疼痛和敏感体质 TVH理念的变迁1 无生育史和非脱垂子宫不属于TVH的禁忌证已经达到共识 非脱垂大子宫经过有效的缩小子宫体积多可经阴道安全切除 大多数盆腹腔手术并不造成明显的盆腔粘连，能否进行TVH主要取决于盆腔的状况 TVH理念的变迁2 对有阴道手术经验的医生来说，TVH时取出子宫后行附件探查和附件切除术并不困难，对10cm直径的良性卵巢肿瘤，只要周围无粘连，也可同时予以切除或剥除 对于盆腔疼痛是否采用TVH方法，应根据具体病例综合分析，如果有手术禁忌证，则选用腹腔镜手术或经腹手术更合适 阴式子宫切除步骤 1.位体与消毒　 截石位 常规消毒外阴、阴道、下腹下部和大腿的上1/3 2.暴露术野 缝线固定小阴唇于外阴皮肤上（图1） 用宫颈钳钳夹子宫颈作牵拉用（图2） 3.宫颈前唇粘膜切口　 将金属导尿管插入膀胱内，辨认膀胱后壁在子宫颈前唇的附着点，在此附着点下0.5cm横行切开宫颈粘膜（图3） 切口位置可影响以后手术的进行。如切口太靠近宫颈，则难以找到阴道间隙。如切口过高，容易伤到膀胱底部（图4） 　 4.分离膀胱　 提起阴道切口缘，用金属导尿管将膀胱壁挑起，看清膀胱下界，剪开膀胱后壁附着于宫颈前壁的疏松组织（图5） 找到膀胱与宫颈的间隙，自宫颈中线分离膀胱宫颈间隙（图6） 用阴道拉钩向上拉开膀胱，可见两侧膀胱宫颈韧带，贴近宫颈将其剪断分离（图7），继续向上游离达膀胱反折腹膜分离到腹膜时可感到组织疏松，手指触摸有薄膜滑动感 5.剪开膀胱子宫反折腹膜　 将膀胱向上方拉开，暴露反折腹膜皱襞，将其剪开并向两侧延长（图8） 在腹膜切缘中点缝一针丝线作牵拉标记（图9） 6.宫颈后唇粘膜切口　 沿宫颈前唇切口两侧向后延长宫颈粘膜切口，环行切开整个宫颈粘膜（图10） 紧贴宫颈后壁向上分离宫颈、阴道粘膜，直至子宫直肠反折腹膜（图11、12） 7.切开子宫直肠窝腹膜　 剪开子宫直肠窝反折腹膜，并向两侧延伸（图13） 于腹膜切除中点处缝线一针，作牵拉标志（图14） 8.暴露子宫主韧带和子宫骶韧带　 于宫颈旁两侧和后方暴露主韧带和宫骶韧带（图15） 9.处理子宫骶韧带 将宫颈向一侧上方牵拉，暴露对侧宫骶韧带，靠近宫颈钳夹、切断、缝扎，保留缝线备用（图16） 10.处理子宫主韧带和子宫血管　 将宫颈向对侧下方牵拉暴露一侧宫颈主韧带。紧贴宫颈自下而上，分次钳夹、切断、缝扎主韧带（图17）和子宫血管，并保留缝线。深达子宫峡部水平（图18） 11.处理圆韧带　 将子宫向下牵拉，暴露圆韧带。距子宫1～2cm钳夹、切断圆韧带，缝扎后保留缝线（图19） 12.处理子宫附件 将子宫体向下牵拉，暴露一侧阔韧带、输卵管和卵巢固有韧带。分次钳夹、切断、缝扎（图20）。同法处理另侧后可取出子宫 13.检查卵巢　 摘除子宫后，检查各结扎残端及双侧卵巢大小、质地（图21） 14.包埋缝合两侧残端组织　 将两侧的阴道粘膜与同侧盆腔腹膜缘缝合，使各残端包埋在内（图22、图23） 15.缝合盆腹