申请格式本表式各级学校适用请依式印制确实填具-普仁.DOC

TZU-A-006-F1 　 申請編號: 慈揚社會慈善基金會- 年度 圓夢計劃申請書 一、基本資料 申請人姓名 性別 出生日期 身分證字號 聯絡電話 貼照片處 E-MAIL 戶籍地址 通訊地址 ? 同戶籍地址 就讀學校 就讀科系 學測成績 國文 英文 數學 社會 自然 總級分 錄取學校 錄取科系 二、家庭資料 主要照顧者/家屬 姓名 關係 聯絡電話 職業 備註 □存 □歿 □存 □歿 □存 □歿 □存 □歿 □存 □歿 家庭狀況 (請勾選) 可複選，如有相關證明，請影印並裝訂於於申請表後。 □父母雙亡　 □單親　　□隔代教養　　□外籍配偶　　□雙親皆無穩定工作 □寄養家庭 □清寒家庭　　　 □罕見疾病：　　　　　 　　　□台南市政府列冊之高風險家庭 □中低收入戶 　□低收入戶 □領有身心障礙手冊：　　　 □家庭失能: 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 □半年內家庭遭逢重大變故：　　　　　　　　　　　　　　　 □其它，請說明: