张海澄非常实用而被忽视的aVR导联.pptVIP

非常实用而被忽视的aVR导联 北京大学人民医院 张海澄 内容概要 一、对窦性心律的判定意义 二、对心室肥大的诊断价值 三、在PE诊断中的价值 四、在急性心包炎诊断中的价值 五、在心律失常中的应用 六、在心肌缺血/梗死中的应用 七、在应激性心肌病中的应用 八、aVR导联改变的可能机制 九、aVR导联四种ST段改变的意义 一、对窦性心律的判定意义 PI、PII直立并非是窦性心律的必需条件 aVR导联P波倒置是必需的，但须结合V5、V6导联P波直立佐证方为可靠 二、对心室肥大的诊断价值 心电图图形及电压受电极安放位置、呼吸、心脏搏动移位、各种原因引起的心脏转位（顺钟向或逆钟向转位）、膈肌抬高或降低等影响 但这些改变对aVR导联影响最小 对心室肥大的诊断价值 aVR导联r波≥0.5mV或R/Q≥1是诊断右心室肥大重要和较为可靠的指标 三、在PE诊断中的价值 aVR导联R波振幅增高的动态改变对PE有较高的敏感性和特异性 R波振幅与肺动脉压呈正相关，PE时肺动脉突然堵塞致肺动脉压骤增、右室负荷迅速增加伴右心扩张，致额面QRS向量向右、向前增大 在PE诊断中的价值 投影在肢体导联轴上，表现为aVR导联R波振幅增大，可伴ST段抬高 与其他导联相比，所受干扰因素少，能较准确地反映肺动脉压变化 如结合其他心电图改变、病史、临床症状, 有助于及时作出临床诊断，避免延误诊治 体检心电图 突发胸痛、胸闷 四、在急性心包炎诊断中的价值 Spodick等报道50例急性心包炎患者中41例（ 82% ）有PR段偏移 在急性心包炎诊断中的价值 急性心包炎损伤的ST向量指向左、下、前，故除aVR、V1导联ST段下移外，余导联ST段均抬高。由于额面ST向量指向Ⅱ导联，故Ⅱ导联抬高最明显, Ⅲ导联接近等电位线 而损伤的PR向量与ST向量恰相反，指向右、上、后，故aVR导联PR段抬高，余多数导联PR段压低 五、在心律失常中的应用 1、预测恶性心律失常 Watson等对肥厚型心肌病的患者研究表明，aVR导联的形态对预测恶性心律失常有重要价值 当患者aVR导联有明显的正向R波（R波振幅＞3mm），伴心前导联R波发育不良或R波缺失时，电生理检查可诱发出VT/VF 2、室速起源点判断：RVOT Kamakura等研究表明 当aVR导联QRS波振幅（绝对值）大于aVL导联时，室速起源点多位于RVOT后侧方 当aVR导联QRS波振幅（绝对值）小于aVL导联时，室速起源点多位于RVOT前方 室速起源点判断：LVVT Kuchar等对MI后左心室起源的室速的体表心电图特征进行研究 aVR及V4导联QRS波群负向：起源于LV心底部 aVR及V4导联QRS波群正向：起源于LV心尖部 3、在PSVT中的应用 鉴别窄QRS波心动过速 鉴别AVRT与AT 鉴别AVNRT与AT AVNRT分型 4、在LAH诊断中的应用 在LAH诊断中的应用 Warner等提出三导联同步记录时LAH诊断新标准： aVR及aVL导联QRS波群均以r(或R)波结束 终末R波的波峰：aVR晚于aVL导联 与经典标准相比，新标准更简便、易行，且敏感性及特异性均较高 尤其当下壁导联出现病理性Q波，并同时满足这一标准时，可准确地诊断下壁MI合并LAH 5、宽QRS波心动过速鉴别诊断新流程 Vereckei A, Duray G, Szénási G, et al. New algorithm using only lead aVR for differential diagnosis of wide QRS complex tachycardia. Heart Rhythm 2019;5:89-98 aVR导联起始R波 是 否 诊断室速 起始r波或q波＞40ms 是 否 起始负向、主波向下的 QRS波下降支有顿挫 是 Vi/Vt≤1 是 否 否 诊断室上速 STEP 1 STEP 2 STEP 3 前陡后缓室上速 差传在后 STEP 4 前缓后陡是室速 SVT？ VT? SVT？ VT? Vi Vt 鉴别宽QRS波心动过速的新流程 该4步法简单、快捷、较准确，适用于临床紧急情况的处理 诊断的准确率为91.5% 对VT诊断的敏感性96.5%，特异性75%，均高于Brugada 4步法 六、在心肌缺血/梗死中的应用 1、急性右心室梗死 单纯右室梗死发生时, 由于常规不做V3R～V5R导联心电图，可能导致右室梗死的漏诊 晚近资料表明，发生急性单纯右室梗死时，aVR导联ST段的抬高可以起到警示作用 aVR导联ST段抬高，在排除RBBB后，应首先考虑是否有急性右心室梗死，需加做V3R～V5R导联 2、预测左主干和前降支开口病变 Yamaji研究发现，88%左主干病变患者的aVR导联ST段明显抬高，43%前降支近端病变也可出现 E