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PAGE 1 - 水泥企业化验室合格证 申 请 书 企业名称： （公章） 联系电话： 联 系 人： 申请类别：□首次□换证□复查□监督□其他 申请日期： 年 月 日 广西壮族自治区工业和信息化委员会印制 水泥企业化验室合格证申请书 填 表 说 明 1、适用范围 《水泥企业化验室合格证申请书》（以下简称《申请书》）适用于水泥企业化验室合格证首次、换证、复查、监督等的申请。每一张化验室合格证对应一份申请书。 2、封面 2.1企业名称：填写企业营业执照上的注册名称，并加盖公章。若无单位公章视为无效。 2.2联系电话：填写有效的企业联系电话。 2.3联 系 人：填写企业负责办理化验室合格证工作的人员姓名。 2.4申请类别：根据企业申请的情况分别在“首次、换证、复查、监督、其他”前面的“□”中打“√”。 2.5申请日期：填写企业的实际申请时间，用大写数字填写，如：“二零一二年十二月二十日”。 3、申请企业基本情况、企业技术指标 3.1 企业名称、经济类型等：填写企业营业执照上的注册名称、经济类型等。 3.2 生产地址：填写申请企业的实际生产场地的详细地址，要注明省（自治区、直辖市）、市(地)、区(县)、路(街道、社区、乡、镇)、号（村）等。 3.3 经济技术能耗指标：填写企业上一年度实际完成情况，新投产、实际生产期未满一年的企业，可填写投产日起至申请日止的实际完成情况，并在《申请企业基本情况》最后一栏“其他需要说明的情况”中说明具体投产时间等情况。产品产量及能耗指标按照产品品种分强度等级填写。 4、填写要求 4.1 本《申请书》须用墨笔填写或用计算机打印，字迹要清晰。 4.2 本《申请书》所填报项目(含表格)页面不足时，可用A4纸附页，并须连同正页编写页码。 企 业 声 明 1、本化验室遵守工业和信息化部发布的有关规定。 2、经对照工信部发布的《水泥企业质量管理规程》、《水泥企业化验室基本条件》、《水泥企业化验室评审考核管理办法》的有关规定，认为本化验室基本满足要求。 3、保证所提交的申请内容为真实信息。 4、本企业自提交申请书之日起已做好充分准备，随时可接受化验室现场评审考核。 企业法人代表（负责人）签名 （单位公章） 一、申请企业基本情况 企业名称 　 曾用名 　 通讯地址 　 网 址 　 电子信箱 　 办公室电话 　 传 真 　 邮政编码 　 经济类型 　 年总产值 （万元） 　 年销售收入 （万元） 　 年缴税金额 （万元） 　 年利润 （万元） 　 生产许可证编号 　 化验室合格证编号 　 法人代表 　 注册商标 　 企业负责人 　 质量负责人 　 企业从业人员总数 　 企业生产职工人数 　 化验室名称 　 化验室负责人 　 办公电话 　 手机 　 化验室人数 　 检验人员数 　 其他需要 说明的情况 　 二、企业技术指标 生产 方式 □新型干法 □立窑 □粉磨站 □配制厂 年设计生产能力（万吨） 　 装备 情况 水泥窑 生料磨 水泥磨 规格 台数 台时 规格 台数 台时 规格 台数 台时 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 产品 情况 品种强度等级 产量 （万吨） 氯离子（%） 三氧化硫（%）　 氧化镁（%） 3天抗压强度（MPa) 28天抗压强度（MPa) 标准偏差（MPa) 变异系数（%） 熟料 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 熟料水泥（分强度等级）能耗 情况 品种强度等级 综合煤耗 （kg标煤/t) 综合电耗 （kwh/t) 综合能耗 （kg标煤/t) 水泥窑吨熟料余热发电量(kwh/t) 熟料 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 三、化 验 室 组 织 机 构 设 置 图 四、化 验 室 人 员 一 览 表