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上海长征医院第页共页卫生技术人员进修申请表进修科室姓名选送单位年月日姓名性别出生年月日最高学历政治面貌现从事专业职称从事本专业年限工作时间申请进修专业进修期限取得医师执业证书时间医师资格证书编号医师执业证书编号执业类别执业范围现在工作单位及地址邮编手机号邮箱必填主要学历起止年月学校名称主要经历起止年月工作单位名称职务本人政治表现本人专业水平与进修目的或要求申请者签名选送单位意见负责人签字必需部门单位盖章联系电话日期年月日填表说明为保证进修学员质量根据我院要求此表必须由派送单位人事部门签署意见后加
上 海 长 征 医 院 第 PAGE 3 页 共 3 页
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