母婴保健技术服务执业许可申请表(机构).docVIP

表1： 母婴保健技术服务执业许可申请表 被申请机关 申请单位 地址 机构类别 所有制形式 申请技术服务项目 遗传病诊断 产前诊断 婚前医学检查 助产技术 结扎技术 终止妊娠手术 其他 提交文件目录： （1）《医疗机构执业许可证》复印件及副本 （2）有关医师的《母婴保健技术考核合格证书》 （3） （4） （5） 申请单位 （章） 年 月 日 表2： 母婴保健技术服务执业许可申请登记书 申请单位 （章） 法定代表人 （章） 登记号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 机构性质 申请日期 年 月 日 批准文号 字（ ）第 号 中华人民共和国卫生部制 陕西省卫生厅印 表2-1 医疗保健机构简况 机构名称 机构评审批准等级 级 等 登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他 （ ） 隶属关系 （1）中央属 （2）省、自治区、直辖市属 （3）直辖市区，省辖市、地区（盟）属（4）省辖市区、地辖市属 （5）县（旗）属 （6）街道办事处属 （7）乡（镇）属 （8）村属 （9）其他 （ ） 主管单位名称 服务对象 （1）社会 （2）内部 （3）境外人员 （4）社会+境外人员 （ ） 机构地址 电话 传真 邮政编码 □□□□□□ 法人代表 姓名 性别□男□女 主要负责人 姓名 性别□男□女 出生年月 专业 出生年月 专业 职务 职称 职务 职称 最高学历 最高学历 服务方式 □设区母婴保健 □门诊 □住院 □家庭病床 □巡诊 □其他 床位数 备注 表：2-2 医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表 请在□中划“√” 代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注 □01. 妇女保健科 □06. 内科 01.01 青春期保健科 01.02 围产期保健 □07. 外科 01.03 更年期保健 01.04 妇女心理行为 □08. 眼科 01.05 妇女营养 01.06 女职工职业保健 □09. 耳鼻咽喉科 01.07 其他 □10. 口腔科 02. 儿童保健科 02.01 集体儿童保健 □11. 皮肤科 02.02 儿童生长发育 02.03 儿童营养 □12. 精神科 02.04 儿童心理行为 02.05 儿童五官保健 □13. 传染科 02.06 儿童康复 02.07 其他 □14. 麻醉科（手术室） □03. 婚检专科 □15. 医学检验科 □03.01 男性专科 □15.01 常规检验 □03.02 女性专科 □15.02 生化检验 □15.03 内分泌检验 □04. 妇产科