医疗器械经营企业基本情况表申请人填写.DOC

医疗器械经营企业基本情况表（申请人填写） 拟办企业名称 　贺州市XX科贸有限公司 隶属单位 　 拟注册地址 邮政编码 　 拟仓库地址 　贺州市XX路220号第三棉纺织厂气纺仓库二楼 拟经营范围 Ⅲ类：6821医用电子仪器设备；6822医用光学器具、仪器及内窥镜设备；6823医用超声仪器及有关设备；6866医用高分子材料及制品（含一次性使用输液器）。 拟法定代表人 曾XX 职务 总经理 职称 　 学 历 　大专 拟企业负责人 曾XX 职务 总经理 职称 　 学 历 　大专 拟质量管理人 兰XX 职务 质量管理部负责人 职称 　 学 历 　本科 联 系 人 陈XX 电话 　0772-XXXXXXX 传 真 　0772-XXXXXXX 职工总数 9 从事质量管理、验收、养护人员总数 4 场所状况 （平方米） 经营面积 仓储面积 　 88 396 拟法定代表人签字： 　 　 　 被委托人签字：陈XX（签名） 　 　曾XX（签名） 　 年 月 日 联系电话：0772- XXXXXXX 139XXXXXXX 年 月 日 注：1.拟经营范围的填写方法：拟经营第三类填“Ⅱ、Ⅲ类”；拟经营第二类填“Ⅱ类”。并依次按Ⅱ、Ⅲ类：低序号到高序号。Ⅱ类：低序号到高序号。 2.填Ⅱ、Ⅲ类注射穿刺器械的应注明是否含一次性使用注射器，填Ⅱ、Ⅲ类医用高分子材料及制品应注明是否含一次性使用输液器。 第2页 医疗器械经营企业从业人员情况表 填报单位：贺州市XX科贸有限公司 （盖章） 填报日期： 年 月 日 序号 姓名 职务 学历 所学专业 技术职称 备注 　1 曾XX 总经理 大专 金融 　 　 　2 陈XX 副经理 大专 师范 　 　 　3 兰XX 质量管理部负责人 本科 临床医学 　 　 　4 李XX 销售部负责人兼业务员 本科 法律 　 　 　5 兰XX 质量管理员 本科 临床医学 　 　 　6 刘XX 验收员 本科 临床医学 　 　 　7 林XX 养护员、保管员 大专 护士 　 　 　8 王XX 会计兼出纳　 中专 会计 　 　 　9 罗XX 售后服务员　 大专 临床医学 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 注：此表填企业所有从业人员情况。如人数多，本表填不下的，至少要填企业领导层及各部门负责人和相关质量管理人员、售后服务人员情况。 第3页 拟经营产品情况表 填报单位：贺州市XX科贸有限公司 （盖章） 填报日期： 年 月 日 序号 经营产品名称 管理类别 产品类代码 产品注册号 　1 变携式多参数监护仪　 Ⅲ类 6821 国食药监械（准）字2006第3210440号 　2 电子上消化道内镜　 Ⅲ类 6822 国食药监械（准）字2006第3221098号 　3 Millennium眼科手术器械 Ⅲ类 6823 国食药监械（准）字2006第3233168号 　4 一次性使用输液器 Ⅲ类 6866 　国食药监械（准）字2006第3660086号 　5 　医用中心供氧系统 Ⅱ类 6856 京药监械（准）字2006第2560699号　 　 　 　 　 　 　 　 　 注：1.此表应与《医疗器械经营企业基本情况表》中拟经营范围相对应。拟经营Ⅱ、Ⅲ类，在此表相应填一个同类代号的Ⅲ类产品名称及内容，拟经营Ⅱ类，在此表相应填一个同类代号的Ⅱ类产品内容。 第4页 企业设施设备情况表 填报单位： 贺州市XX科贸有限公司 （盖章） 填报日期： 年 月 日 序号 名 称 规 格 型 号 精 度 数 量 用 途 　1 办公桌 　 　 6 办公 　2 电话 　 　 1 办公 　3 手提电脑 　东芝 　 2 办公 　4 激光打印机/复印机 　三星 　 1 办公 　5 传真机 　 　 1 办公 　6 展示柜 188cmX85cmX40cm 　 1 展示商品 　7 电脑 戴尔 　 1 办公 　8 针式打印机 　 1 办公 　9 空调 　 1 办公 　10 分体文件柜 38.5cmX85cmX40cm 　 6 办公 　11 货柜（大） 190cmX90