6-原发性肝癌诊治现状2015（完整版）.ppt

肝断面处理 U型缝合等 生物蛋白胶、化学粘胶 合并门静脉癌栓的手术切除 门静脉主干癌栓 对可切除瘤灶多数主张手术切除肿瘤，经肝断面取癌栓 对不可切除瘤灶少数认为单纯行门静脉主干切开取栓，认为可降低门脉压力，有利于肝动脉栓塞化疗 合并门静脉癌栓的手术切除 一般情况好，能耐受手术探查 肝功能代偿期，无明显黄疸、腹水 肿瘤估计可以切除 无远处转移 合并门静脉癌栓的手术切除 半肝切除 肿瘤切除、肝切缘端门脉支取癌栓 气囊导管取栓术 门静脉切除吻合术 门静脉切开取栓术 合并门静脉癌栓的手术切除 半肝切除 肿瘤切除、肝切缘端门脉支取癌栓 气囊导管取栓术 门静脉切除吻合术 门静脉切开取栓术 二期手术切除 用于 有望治疗后获得二期切除 巨大肿瘤若一期切除剩余肝难以代偿 肝中央或肝门部肝癌紧贴或累及大血管 肿瘤累及左右两叶边界清楚 二期手术切除 肿瘤缩小途径 TACE 术中肝动脉插管栓塞化疗 冷冻治疗 全身性化疗 时机 一般以与初次治疗间隔3-5个月为宜 不过分强调肿瘤缩小程度，免丧失机会 疗效 5年生存率达61-66%，可与小肝癌媲美 二期手术切除 指征 肿瘤直径缩小40-50% 肿瘤边界清楚或包膜完整 肝功能恢复正常 全身性情况可耐受手术探查 影像学检查提示在技术上有切除的可能 二期手术切除 切忌滥用二期切除 可一期切除的HCC，不宜术前行TACE，因易发生转移丧失切除机会，不提高远期存活率 二期手术切除 栓塞后行二步切除 肝动脉超选择插管栓塞化疗，1～3周期 肝癌栓塞化疗用药：吡柔比星、艾恒、丝裂霉素、平阳霉素及超化碘油 大肝癌（无法一期手术切除） 手术切除的时机 手术证实不能切除 右叶或肝门区肝癌 减少一期手术的风险 缩小后切除 二期手术切除 二期手术切除 患女 32岁 第一次CT片 介入后第一天CT片 二期手术切除 手术：VIII段肿瘤7cm×8cm，向膈方向外生，距肿瘤2cm行不规则切除 病理：右肝细胞癌III级 术后存活3年余 介入治疗后一个半月 手术切除前CT片 姑息性切除 肝内多个转移结节无法与主瘤一块切除 切除主瘤配合以下方法治疗残余瘤灶：瘤内酒精、沸水注射；微波固化；射频消融；冷冻治疗 减少术后复发的措施 减少手术中挤压肿瘤 减少术中出血、消除输血 手术前TAE ？ 术前门静脉栓塞 减少术后复发的措施 切除肿瘤手术附加治疗 肝动脉插管或/和门静脉插管 手术后的TAE 术后全身化疗 手术后的免疫治疗（特异性、非特异性） 复发性肝癌的再切除 HCC切除术后有很高的复发趋势 1年复发率达20-60% 3年复发率达57-81% 5年复发率达85% 积极地再手术切除可以显著改善预后 复发性肝癌的再切除 再切除指征 肿瘤单发，或多发局限于某一叶 无远处转移 肝功能代偿 有足够余肝 全身性情况可耐受手术 其他新技术 离体和半离体肝切除：工作台手术（1988年） 经腹腔镜肝切除（ 1991年Reich ） 肝移植（1960` Starzl） 腹腔镜肝切除术 操作时间、术中输血、住院时间、术后并发症优于开腹，术后2年存活率无区别 发展缓慢的原因 腹腔内最大的实体器官、血运丰富 视野局限、暴露困难 难以控制出血 腹腔镜肝切除术 最初：良性肿瘤的非解剖性边缘肝切除（1991年Reich） 恶性肿瘤肝切除术 复杂性肝切除术 机器人辅助的肝左外叶切除术 腹腔镜肝切除术 腹腔镜切肝的原则基本与开腹切肝相同 适用于浅表或解剖位置适当的肝病灶（如位于Ⅱ-Ⅵ段）肝切除 与下腔静脉和主要肝血管相连，肝后上段（Ⅰ，Ⅶ，Ⅷ段）暂不宜做腹腔镜切肝 结合术中腹腔镜超声能准确评估病灶部位及其与血管的解剖关系 腹腔镜肝切除术 存在的不足 断肝器械有待改进，虽然不断有新的断肝器械出现，但没有一种器械可以达到满意的断肝效果，且价格普遍昂贵，普及推广尚有难度 对于肝脏的某些特殊位置，如尾状叶、肝膈面及后方的肿瘤施行LH比较困难 早期曾有报道腔镜技术运用于恶性肿瘤时并发较高的腹腔转移和穿刺孔转移 ，这也是LH技术运用于肝癌治疗存在较大争议的原因。但近期的研究中并没有明确证据表明腹腔镜技术增加了肿瘤的复发率 ，在回顾性的分析研究中也没有发现戳孔和皮下肿瘤种植转移 。因此，只要严格遵守腹腔镜下的无瘤技术原则，可不必对此担心 对于恶性肿瘤施行LH的淋巴结清扫彻底程度等亦存在争议 机器人手术 肝移植 肝移植在肝癌治疗中的应用：对于小肝癌伴严重肝硬化者，肝移植是理想的首选治疗方法 肝癌肝移植适应证 无大血管侵犯，无淋巴结转移，无肝外转移 Milan标准：肿瘤单个直径5 cm，或3个以下肿瘤。每个肿瘤直径3 cm，不伴血管及淋巴结侵犯 Milan标准的扩大：旧金山标准，上海复旦标准，杭州标准，成都标准 移植术后的免疫抑制治疗：肝癌复发与免疫抑制剂的应用形成一对矛盾 器