远程医疗服务协议书.docx

远程医疗服务协议书 甲方： 乙方： 年 月 日 甲方( 受邀方): 乙方( 邀请方): 按照要求 ,贵州省远程医疗服务按照协议管理方式在双方自愿的基础下 ,按照公平公正、资源共享、优势互补、互惠共赢、共同发展的原则开展远程医疗服务。 一、合作目的 通过远程医疗服务 ,促进优质医疗资源纵向流动 ,推动同质化医疗服务 ,提升医疗卫生服务质量与水平 ,提高优质医疗资源可及性 ,方便群众就近医疗 ,缓解边远地区百姓“看病难”问题。 二、合作内容 甲乙双方需根据有关条例制定远程医疗相关管理制度 , 通过贵州省远程医疗服务管理平台开展远程疑难病例会诊、 远程影像诊断、远程心电诊断、远程门诊、远程检验质控和 远程医学培训等远程医疗服务及省级以上卫生计生行政部门 规定的其他项目。 三、权利与义务 ( 一 )甲方权利与义务 1. 建立健全远程医疗服务相关的管理制度 ,完善医疗质量 -2- 与医疗 安全保障措施 ,确保医疗质量安全 ,保护患者隐私 ,维护 患者合法权益。 甲方为乙方提供远程医疗服务项目,包括 :远程病理诊断 , 远程医学影像 (含影像、超声、 )诊断、远程监护、远程检验、 远程会诊、远程门诊、远程病例讨论、远程教学指导及省级 以上卫生健康行政部门规定的其他项目 ,并按规定收取相应的 费用。 甲方负责审查乙方远程的会诊申请表、患者知情同意书 及相关病历资料的规范性和完整性 , 若资料不符合规范或欠缺 , 可向乙方一次性提出修改和增补意见 ,对于无法增补完善病例 , 甲方可不予会诊并准确反馈原因。 甲方可根据患者病情 ,与乙方商议后调整会诊专家。 甲方应在收到乙方会诊申请资料30 分钟内响应 ,完成 乙方会诊资料审核。 甲方对于乙方提交的远程会诊申请,以甲方响应乙方会 诊申请开始 ,一般 (普通 )会诊在 72 小时内完成 . 甲方专家会诊意见需在会诊后 8 小时内提供给乙方。 甲方应根据相关文件精神 ,开通远程会诊患者双向转诊 绿色通道 ,确保病人能够尽快得到救治。 甲方应做好远程医疗患者随访工作, 并完成会诊效果 评价和满意度评价。 ( 二 )乙方权利与义务 -3- 乙方可向甲方申请点名或非点名的各项远程医疗服务项 目。 2. 乙方应配合甲方完成会诊随访工作 ,完成会诊质量和效果 评价和反馈。 乙方可对甲方专家无故迟到或缺席的会诊提出二次免费会诊的要求。 乙方将享受优先转诊病人到甲方就诊和住院等医疗服务的权利。 乙方应向甲方提供真实、实时、有效的患者病情资料,包 : 患者入院病程 ,首次病程 ,住院期间的治疗情况及用药情况, 远程病理诊断、远程医学影像 (含影像、超声等 )等检查资料。 乙方应向甲方提供《远程会诊患者知情同意书》 (以下简称 : 知情同意书 ),《知情同意书》中应有医疗法律责任、收费等 相关内容。《知情同意书》需患者亲笔手签姓名 ,方认为有效。 在会诊前 ,乙方应向患者告知和解答远程会诊的流程及相关风险。 会诊患者或家属需要参与会诊过程的 ,乙方需在会诊前告知甲方。 乙方因故撤销会诊需在原定会诊时间前 12 小时内通知甲方。 乙方因故更改会诊时间 ,需在原定会诊时间前 6 小时与甲方协商 ,另定时间。 -4- 乙方负责收取远程医疗所产生的相关费用,并以约定 的结算方式支付给甲方。 四、远程医疗费用 （一）远程医疗费用属于医疗服务收入 ,由医院财务部 门统一管理并单独核算远程医疗费用。 （二）远程医疗收费按照 （三）远程医疗服务费用由乙方统一收取，按下列标准， 以约定方式与甲方结算。 比例分配：根据《远程医疗服务管理办法实施细则（试 行）》规定，按照“公平公正、合理互利”的原则分配。 结算频率：甲方采取每季度一次的频率与乙方进行结算。 甲乙双方共同核对，确认工作量及费用无误后，方可进行结 算。 支付方式：乙方将结算金额汇入甲方财务账号，甲方 出具相应的内部收款凭证。 甲方账户信息： 账户名： 开户行： 账 号： 责任分担 甲方对出具远程会诊意见、远程诊断报告内容承担相应责 ; -5- 乙方对提供的会诊资料的完整性、真实性负责 ,对上传的影 像、心电、病理、检验等数据 (标本 )质量承担责任。 五、其他条款 (一) 本协议未尽事宜 ,由双方协商解决并作出补充协议 .补充 协议与本协议具有同等效力。 (二) 本协议签订后 ,甲乙双方需遵守。因履行本协议或与本 协议有关的一切争议 ,甲乙双方应通过友好协商的方式解决 ,如 协商不能达成一致，可以通过法律程序或仲裁解决。 (三) 本协议一式两份 ,双方各执一份。协议有效期为一年 ,合 同到期后经双方协商续签协议。 甲方 : 乙方 : 盖章 ( 签字 ): 盖章 ( 签字 ): 日期 : 年 月 日 日期 : 年 月 日 -6-