房屋建筑和市政基础设施工地差别化管理申请表.docVIP

附件 1 房屋建筑和市政基础设施工地差别化管理申请表 项目名称 工程地址 工程所属区（园区） 建设主管部门或市级 安监机构 建设单位 项目负责人 施工单位 项目经理 监理单位 总监 混凝土搅拌站 负责人 检查项目 检查标准 自查情况 主体责任 体系情况 文明施工责任体系健全 工地安装视频监控和环保在线监测信息 系统，接入全市统一“智慧工地”监管 平台，且有效运行。 施工单位自评意见 工地符合“五达标、一公示”（围挡、 硬化、覆盖、保洁、出入口冲洗、工地 落实现场 出入口公示牌），“两使用、一达到” 文明施工 （使用绿色密目网进行覆盖，使用四针 措施情况 以上密目网进行覆盖）要求。 易扬尘作业采取有效的防尘降尘措施 施工期间使用的非道路机械油品符合国 Ⅵ标准，有规范的采购渠道和正规税务 票据；使用国三及以上标准的非道路移 动机械；非道路移动机械使用期间，排 气烟度符合国家标准中Ⅲ类限值，无冒 黑烟现象。 现场施工 无 PM10监测数据连续超标行为 扬尘情况 未因文明施工和扬尘污染问题，被各级监 管部门处理，或被群众举报且查实 项目经理签名： （盖公章） 年 月 日 监理单位意见 总监理工程师签名： （盖公章） 年 月 日 我单位建设的 项 目，符合差别化管理基本条件，特提出申请。我单位承诺在项目 建设过程中，严格按照相关法律、法规、规范、标准和文件的有 建设单位意见 关规定，保证工地差别化管理水平不降低。 项目负责人签名： （盖公章） 年 月 日 工程所在区（园区） 生态环境部门审核 意见 经办人签名： （盖公章） 年 月 日 工程所在区（园区） 城管部门审核意见 经办人签名： （盖公章） 年 月 日 工程所属各区（园 区）工程监管部门 或市级安监机构审 经办人签名： （盖公章） 年 月 日 核意见： 备注：1、本表由建设单位填报，向工程所属各区（园区）建设主管部门或市级 安监机构递交，工程所属区（园区）建设主管部门或市级安监机构会 同工程所在区（园区）生态环境、城管部门进行审查。 2、本表一式两份，申报单位、工程所属建设主管部门或市级安监机构各 执一份。 3、被取消资格的工地 4 个月以内不可再次申报差别化管理工地。