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PAGE 1 上海市浦东医院医学科研与创新中心 科研课题工作准入申请表 课题名称 课题编号 申请者姓名 联系电话 单位/部门 课题负责人/导师 联系电话 * 请勾选需要使用的科研平台及大型仪器： □ 生化与分子生物学 平台负责人签字： □ 细胞生物学 平台负责人签字： □ 组织病理学 平台负责人签字： □ 生物组织样本库 平台负责人签字： □ 动物房 平台负责人签字： □ 荧光定量PCR仪（500元） □ 流式细胞仪（500元） 大型仪器一次性收取使用费。 课题负责人/导师的审查意见与保证： 对申请书内容已进行了审查，保证按申请时间、研究内容和研究计划使用实验平台，不从事与申请课题无关的其它科研、实验活动。 按时缴纳台面费、仪器设备使用费等。 配合科创中心对研究生或申请人的科研活动进行日常监管。 导师/课题负责人（签章） 年 月 日 申请者承诺： 我保证获准入科创中心后将严格遵守中心实验平台的各项管理制度，并妥善保管实验的原始资料和样品。 申请人（签章） 年 月 日 科