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病历质量管理持续改进 1 一、P-PLAN-现状分析 病历书写及时性较差，存在“伪完成”现象；部分入院记录的专科检查描述过于简略，手术谈话告知缺少替代医疗方案 。 科室病历质控职能薄弱，持续改进落实不到位。 超扣问题较为突出；优秀病历过于简单，缺乏内涵质量。 二、P – plan – 原因分析 人 询问病史不仔细X 环境 工作量大C 人手不够C 机器 方法 科室病历模板不统一，结构化程度不高X 科室质控不严格X 审批、签字有遗漏X 电脑不够用C 电脑老化N 病程复制问题严重X 对疾病认识不够C 对病历书写标准不熟悉X 办理住院登记处信息填写不详细 三级医师查房落实不到位N 科室业务学习水平较低N 医师责任心不够N 3 三、P – plan——设立目标 病历质量管控体系 优秀病历质量评比 电子病历实时监控 病区质控考核 院级病历质控检查 专职质控人员1 专职质控人员2 医务部 各病区住院总医师 目标： 多管齐下 立体监控 逐步提高 四、P-PLAN-制定措施 结构化电子病历模板，达到规范统一的标准。 进行电子病历书写时限监控并制定相应的管理规范及奖惩机制，提高病历书写的及时率。 院级病历质控检查重点关注超扣问题。 加强病区对病历质控监管水平，推进科室病历质量持续改进。 五、D-DO-实施计划 结构化专科检查模版 完善谈话告知模板 依据《中华人民共和国侵权责任法》的具体要求，将全院