《伤寒论通解》第五十八课阳明病篇里实证候小承气汤.pptVIP

《伤寒论通解》第五十八课：阳明病篇 里实证（二） 小承气汤证（二） 阳明病，潮热，大便微硬者，可与大承气汤，不硬者，不可与之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转失气者，此有燥屎也，乃可攻之。若不转失气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之，攻之必胀满不能食也，欲饮水者，与水则哕。其后发热者，必大便复硬而少也，以小承气汤和之。不转失气者，慎不可攻也。(宋209) 描述“小承气汤”试探“燥屎”， 临床关键：“转失气”！ “承气汤”应用指征： “阳明病、潮热、大便微硬”！ “阳明病”——纯里热！ 邪气:阳热 特征:“热”，津亏！ 白虎？？？ “潮热、大便微硬”！ “（大）”字删除！依据： “大便微硬” 调胃承气汤！ 重点：“热” “不硬者，不可与之。” 考虑：白虎加人参汤！ 截断之法——“阳明病、潮热”： 调胃承气汤 不及时处理，任由继续下去，会如何？ “若不大便六七日，恐有燥屎。欲知之法，少与小承气汤。”！ “若不大便六七日，恐有燥屎。欲知之法，少与小承气汤。” 描述试探“燥屎”的方法！ 试探法判断： “欲知之法，少与小承气汤”！ 注意：“少与”！ 在总量上面，可能不会超过120毫升 一会喝一口、一会喝一口！这 更好把握！ 会有那些情况？ “汤入腹中，转失气者，此有燥屎也，乃可攻之，（与大承气汤）。” 描述患者“转失气者，此有燥屎”，需“与大承气汤”！ “失”——错体：“矢”。 “转失气”： 自觉腹中有东西在转动 “失气” 肠鸣音（腹中咕噜咕噜的响）、窜气、腹中痛（脐周为主，因为“燥屎”在运动，与肠道摩擦，所以有痛感）， 诊断：“燥屎” “大承气汤”——中病则止。但 “死灰复燃” “其后发热者，必大便复硬而少也，以小承气汤和之。”！ 热邪衰七八，津液没恢复！ “以小承气汤和之” 调和肠道！ “若不转失气者，此但初头硬、后必溏，慎不可攻也。” 描述“不转失气”， 表现“初头硬、后必溏”， “慎不可攻”！ “初头硬、后必溏”： 平时 假象：恐有燥屎 多属太阴病，或者厥阴病！ “寒性”便秘——“慎不可攻”！ “初头硬”、攻下之法后果： “攻之，必胀满、不能食也，欲饮水者，与水则哕（yuě）。” 太阴病或者厥阴病：寒饮 潜伏，没有症状，但激发，则会显出症状。 “太阴之为病，腹满而吐、食不下、自利，时腹自痛。若下之，益甚。” 阳明病，谵语、发潮热、脉滑而疾者，小承气汤主之。因与承气汤一升，腹中转气者，更服一升。若不转气者，勿更与之。明日又不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。(宋214) 此处“谵语、脉滑而疾”： “谵语”——邪热夹浊毒 “脉滑而疾”: 阳明病——“脉滑” “疾”：热邪非常盛 “承气汤主之”： 先去热，防变。 “因与（小）承气汤一升，腹中转气者，更服一升。” “燥屎”的试探法。 “谵语、发潮热、脉滑而疾” “燥屎”？？——存在 结果：“与（小）承气汤一升” “腹中转气” 如何处理？ “更服一升”！ “若不转气者，勿更与之。明日又不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。” 言明：“里虚也”， “脉反微涩”！ 为什么？？？ 本虚标实：三阴病 “标实”——大便硬、潮热 虚劳津血不足 “勿更与之”。 如何判断？——“脉微而涩者” 提示：寒热证候反转！ 脉“微涩”： “微”：真阳不足 “涩”：血虚血瘀 如何治疗？ 温真阳、养津液 小承气汤方证讲解 大黄四两 厚朴二两，炙，去皮 枳实三枚，大者，炙 右三味，以水四升，煮取一升二合，去滓。分温二服。 初服汤当更衣，不尔者，尽饮之；若更衣者，勿服之。 一、药证讲解 1、枳实三枚，大者，炙（约45克） 性味：酸、苦、辛，微寒。 《神农本草经》：主大风在皮肤中如麻豆苦痒，除寒热热结，止利。长肌肉，利五脏，益气轻身。 《名医别录》：除胸胁痰癖，逐停水，破结实，消胀满，心下急、痞、痛，逆气，胁风痛，安胃气，止溏泄，明目。