山西排放污染物许可证延续申请表.doc

山西省排放污染物许可证 延续申请表 申请单位： 企业地址： 联 系 人： 联系方式： 山西环境保护厅制  排污许可证延续申请需报送的材料 序号 材 料 名 称 格式 缺漏否 说明 1 企业出具的申请文件（一个月内有效） 原件 2 排放污染物许可证延续申请表 原件 3 原排污许可证正本 原件 4 原排污许可证副本 原件 5 污染物排放监测报告（近一年内数据，且能够全面反映排污许可证规定的各项污染物排污情况，出具环境监测报告的部门必须有相应资质。） 原件 6 企业工商营业执照（主本、副本）、法人代表、经办人身份证 复印件 备注： 申请单位申明： 本单位提交材料客观真实，并承担相应法律责任。 申请单位（盖章） 年 月 日  一、申请单位基本情况 单位名称(公章) 行政区划代码 行业类别 行业代码 法人代表 联系电话 邮政编码 联系人 联系人手机 电子邮箱 详细地址 企业地理位置 经度 纬度 原排污许可证编号 原排污许可证类型 原许可证有效期 年 月 日 至 年 月 日 原发证时间 年 月 日 原发证机关 排污许可证载明事项有无变化 备注 排污许可证载明事项发生变化的，需重新申领排污许可证。 二、废水污染物排放表 排污口 编号 生产设施 （排污环节） 污染物名称 原排污许可证 监测报告 浓度（毫克/升） 排放量（吨/年） 浓