癌痛治疗方案.pptVIP

* * 目前世界卫生组织（WHO）确立的三阶梯止痛原则是广泛接受的癌痛指南。它强调癌痛患者以对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药（NSAID）作为止痛的起始治疗，如果这些治疗不充分，再逐步升级为“弱阿片类药物”和“强阿片类药物”。 虽然该原则是癌痛治疗优秀的指导教育工具，但事实上癌痛的处理远比“三阶梯治疗”的建议复杂得多。 吗啡止痛会成瘾 生理依赖和耐受性是应用阿片类药物的正常药理学现象，不应影响药物的正常的继续使用 国内外资料显示因治疗疼痛出现的精神依赖性发生率1%，因此过分担心“成瘾性”出现并无必要。 癌症病人所要求的是镇痛效果，而不是精神上的享受。长期口服吗啡使患者的血药浓度一直保持高的平稳水平，没有短时反复给药造成的刺激(峰谷现象)，这恰是吸毒者所不需要的效果。 临床上怕药物出现成瘾性还相当普遍，易导致用药剂量不足的状况。 吗啡止痛会成瘾？ 对癌痛患者进行整体照护的前提下使用吗啡，病人不会发生心理依赖 要求每2～3小时注射“一针”的病人，看来似乎是成瘾。这样的病人通常有长时间疼痛控制不佳的历史，以及若干周来一直完全定时（需要每4小时一次）注射一种或多种阿片类镇痛剂但剂量不够。 在这种情况下，定时给药，一般都可能充分地控制疼痛，避免出现看着钟表要药的行为，并且最后能逐渐地改用口服制剂。即使这时也不能认为该病人成瘾。他不是为了满足心理作用，而只是为了至少缓解疼痛1或2小时才要求用阿片类药物。 大多数定时服用阿片类药物病人3－4周以后会出现躯体依赖。对于垂死的病人，成瘾不是一个难题。因为他们将继续服用吗啡直到死亡。 有些病人活的时间比预期的长得多，如果他们的疼痛消失，吗啡用量可以随之减少甚至可以完全停用。其指导原则如下： 如果一个病人，服用定时的不变剂量的吗啡，且疗效较好，已有4－8周后完全无疼痛，则可按合适的数量（值）（20%至50%不等）减少其剂量。 如果疼痛复发，增加剂量到原来的水平。 如果疼痛没有复发，病人感觉良好，7－10天后再次减少剂量。 不要延长两次剂量间的间隔时间。 三阶梯治疗的辅助用药 适用于三阶梯治疗的任何一阶梯 减少阿片类药物用量及不良反应 改善终末期患者的其他症状 大多显效缓慢 缺乏统一的用药标准 辅助用药 皮质类固醇 抗惊厥药 抗抑郁药 NMDA受体拮抗剂 抗心律失常类 辅助用药 皮质类固醇 抗炎止痛，改善心情 增加食欲，减轻神经水肿 慎长期用药：持续显效期较短，不良反应风险大 辅助用药 抗惊厥药： 适应症：神经病理性疼痛，对枪击痛、撕裂样疼痛、痛觉过敏有效 药物：卡马西平、加巴喷丁、苯妥英 注意：需缓慢滴定剂量，稳定显效约需要2周 不良反应：嗜睡、眩晕、乏力、共济失调，骨髓及肝功能异常 辅助用药 抗抑郁药： 适应症：神经病理性疼痛，改善心情及睡眠，对灼痛、麻木样疼痛有效 药物：阿米替林、去甲阿米替林、多虑平等三环类抗抑郁药 注意：需缓慢滴定剂量，稳定显效约需要2周 不良反应：嗜睡、口干、体位性低血压、精神错乱，心律异常 辅助用药 NMDA： 持续的疼痛信号激活NMDA受体，致脊髓背角细胞敏化，痛觉过敏，对吗啡类药物敏感性降低 NMDA拮抗剂阻断以上过程，抑制中枢敏化，提高吗啡疗效 药物：美沙酮、氯胺酮 辅助用药 抗心律失常药： 可乐定：α2－肾上腺素激动剂，口服或硬脊膜外治疗神经病理疼痛有效 身心支持是必须的，可以区别患者在接受适当止痛治疗中遇到的一般障碍。 如：害怕成瘾 害怕付作用 不能担负的药物费用 需要特殊的支持治疗 身心支持 爆发痛 是一种突发性疼痛，常呈烧灼样或电击样，发作时令患者痛不欲生。它对患者造成极大的心理压力，形成恐惧和抑郁，是诱发患者自杀的重要因素。这种爆发痛应视为“疼痛危象”，它的解救应与休克、昏迷、出血等同看待 爆发痛的产生与多种机制相关，尤其与癌组织侵犯、压迫导致外周或/和中枢神经系统发生一系列病理生理改变，即神经病理性疼痛（异位放电、外周敏化、中枢敏化） 采用即释阿片，重视神经病理性疼痛的控制（平衡止痛） 每日爆发痛3～5次，药物加量 特殊类型癌痛的处理 骨转移疼痛 骨转移是癌症转移的常见部位，约60－84％晚期癌症病人会出现骨转移。晚期肺癌、乳腺癌、前列腺癌的骨转移率高达85％。 虽然止痛药是骨转移疼痛治疗的主要方法，但是采用个体化综合止痛治疗才能镇正解决这类疼痛。 个体化综合止痛治疗不仅能提高止痛效果，还能减低发生病理性骨折、神经压迫等并发症的危险。 骨转移疼痛综合治疗方法 放射治疗 阿片类止痛药 非甾体类抗炎药 双磷酸盐类药 辅助性药 放射性核素 固定术 化疗 骨转移疼痛的药物治疗 骨转移疼痛的病理：病灶区破骨细胞活性增高，局部前列腺素及炎性因子增多导致骨痛。 非甾体类抗炎药