心内科教学主动脉狭窄及关闭不全.pptVIP

主动脉瓣狭窄(aortic stenosis) 滨州市人民医院心内科 贾荣波 病因和病理 风心病 多数伴有关闭不全和二尖瓣损害 先天性畸形 二叶瓣畸形最常见（1－2％），易感染心内膜炎 成人孤立性主动脉瓣狭窄的原因 单叶瓣及四叶瓣少见 退行性老年钙化性主动脉瓣狭窄 为65岁以上老年人单纯主动脉瓣狭窄的常见原因 病理生理①: 瓣口面积≤1.5 ㎝2 跨瓣压差50mmHg 无症状 瓣口面积≤0.75 ㎝2 跨瓣压差50mmHg 出现症状 病初（代偿期）: 左室压力↑→向心性肥厚→维持正常 室壁应力和心排量 　　　左室肥厚→顺应性↓→舒张末压↑→左房后负荷↑→左房代偿性肥厚→维持正常心排量、肺静脉压免于升高 病程晚期：左室舒张末容量↑→室壁应力↑、心肌缺血、纤维化→左心衰 　　 　 　　 　　 病理生理②: 心肌缺血的机制： LV壁增厚、收缩压升高、射血时间延长 心肌耗氧量 LV肥厚 毛细血管密度相对减少 舒张期心腔内压力 ，压迫内膜下冠脉 舒张期主动脉—左心室压差 冠状动脉灌注压 临床表现 一. 症状 (一)呼吸困难 (二) 心绞痛 （60％） (三) 晕厥或黑朦（1/3） （四）猝死 晕厥发生的机制： 脑缺血（多发生于直立、运动中，少数静息）： 运动时周围血管扩张，心排血量不能相应增加 运动致心肌缺血加重，心排血量减少 运动时左室收缩压 室内压力感受器兴奋 迷走神经兴奋 CO 、周围血管扩张 运动后体循环静脉回流少 心室充盈不足 休息时可能因为心律失常 心排血量骤减 二. 体征 (一) 主动脉瓣钙化时A2减弱或消失 严重者S2 逆分裂 时有S4 (二) 收缩期喷射性杂音 吹风样、粗糙、递增－递减型 胸骨右二或左三 主要向颈动脉传导 伴震颤 左心衰或排血量少时可减弱或消失（受搏出量影响） (三) 细迟脉 左室增大、向左下移位 实验室和其他检查 X线 左室、左房增大、晚期肺瘀血 心电图 左室肥大劳损、左房大、传导阻滞、房颤等 超声心动图 二维：瓣叶、瓣环结构；多普勒：计算跨瓣压差及瓣口面积 心导管术 测定左室及主动脉内压力并计算压差 轻度狭窄1.0cm2 中度狭窄0.75～1.0cm2 重度狭窄0.75cm2 平均压差50mmHg或峰压差70mmHg 诊 断 症状、体征 收缩期杂音 3级以上 震颤 左室肥大 心超声可确诊 注意病因诊断 15岁 单叶瓣畸形 16～65岁 二叶瓣畸形并钙化 65岁 退行性老年性钙化 鉴别诊断 二尖瓣关闭不全、三尖瓣关闭不全或室缺的以及肺动脉瓣狭窄 肥厚性梗阻性心肌病 胸骨左缘最响，不向颈部传导 先天性主动脉瓣上、瓣下狭窄 前者最响在右锁骨下，杂音和震颤明显传导至胸骨右上缘和右颈部甚至右上臂，喷射音少见；后者难鉴别 并发症 心律失常 房颤 房室传阻 室性心律失常 心脏性猝死 1－3% 感染性心内膜炎 不常见 体循环栓塞 少见 心衰 左心衰 右心衰少见 胃肠道出血 因特发性或胃肠道血管发育不良 治疗 治疗 治疗 经皮球囊主动脉瓣成形术 不宜手术的高危、高龄、妊娠、心衰患者 预后 代偿期长 失代偿病情恶化 出现症状后平均寿命3年（心力衰竭、猝死和感染性心内膜炎） 手术后预后改善 主动脉瓣关闭不全(aortic incompetence) 病因和病理 感染性心内膜炎 创伤 主动脉夹层 人工瓣撕裂 病因和病理 风心病 占2／3左右，但单纯少见 感染性心内膜炎 是单纯性主闭的常见原因 先天性畸形 二叶畸形、室缺 主动脉瓣粘液样变性 强直性脊柱炎 病因和病理 梅毒性主动脉炎 Marfan综合征 常伴有二尖瓣脱垂 强直性脊柱炎 特发性升主动脉扩张 高血压和/或动脉粥样硬化导致升主动脉瘤 病理生理 病理生理 病程进展缓慢，左室舒张期接受左房　 和主动脉反流来血液 舒张期的容量　 左室搏出量