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工作票样板 热力机械工作票 编号： 必填 附页： 必填 张 1.工作负责人（监护人）： 必填 部门 ： 必填 班组： 必填 2.工作班人员（不包括工作负责人）： 必填， 靠左侧填写。 共必填 人。 3. 工作内容：必填 4．工作地点（设备双重名称）： 必填 5.计划工作时间： 自 必填 年 必填 月必填 日 必填 时 必填 分 至 必填 年 必填 月必填 日 必填 时必填 分 6.安全措施（必要时可附页绘图说明）： 必须采取的安全措施（隔离对象名称和要求） 执行情况 1 逐项填写 对应填写，如已执行1填“1.√” 2 空白处填“以下空白” 空白处填“以下空白” 3 没有则填写“无” 没有则填写“无” 4 5 6 7 8 9 执行的热控措施（由热控人员填写） 执行情况 1 如有，则逐项填写 对应填写，如已执行1填“1.√” 2 空白处填“以下空白” 空白处填“以下空白” 3 没有则填写“无” 没有则填写“无” 4 5 6 热控措施执行人： 有必填，没有“/” 监护人： 同左 同左 年同左 月同左 日同左时同左 分 热控措施恢复执行人： 有必填，没有“/” 监护人： 同左 同左 年同左 月同左 日同左 时 同左 分 本项工作要求检修人员自行执行的安全措施（由工作负责人填写） 执行情况 1 逐项填写 对应填写， “检修自理” 2 空白处填“以下空白” 空白处填“以下空白” 3 没有则填写“无” 没有则填写“无” 4 工作中存在的危险点分析（由工作票签发人填写） 相应的预控措施 1 必填，逐项填写 对应填写执行预控措施 2 空白处填“以下空白” 空白处填“以下空白” 3 4 补充安全措施（由工作许可人填写） 执行情况 1 逐项填写 对应填写，如已执行填“已执行” 2 空白处填“以下空白” 空白处填“以下空白” 3 没有则填写“无补充” 没有则填写“无” 4 工作票签发人签名： 必填 签发日期： 必填 年必填 月必填 日必填 时必填 分 7. 收到工作票时间： 必填 年必填 月必填 日必填 时必填 分 工作许可人签名： 必填 工作负责人签名： 必填 8. 批准工作结束时间： 必填 年必填 月必填 日必填 时必填 分 值长签名 必填 9．对应停送电联系单编号及内容： 必填 没有则填“无” 10. 上述运行必须采取的安全措施（包括补充部分）已全部正确执行，已由工作许可人和工 作负责人共同现场确认完毕。 许可开始工作时间： 必填 年必填 月 必填 日必填 时必填 分 工作负责人签名： 必填 工作许可人签名： 必填 11. 工作开工前，工作负责人已将分工情况、安全措施布置情况、危险点及安全注意事项、 保留的带电、高温、带压、有毒害部分向全体工作班成员交待清楚。全体工作班成员接受 交待确认签名：必填，工作班全体成员亲自签名 12.工作负责人变更：有必填，没有“/” 原工作负责人离去，变更 有必填，没有“/” 为工作负责人 工作票签发人签名： 有必填，没有“/” 工作许可人签名： 有必填，没有“/” 原、现工