问诊技巧与要求.pptVIP

问诊 贾若敏 2014.3.18 对问诊的理解 通过询问病人或知情人，了解疾病的历史和现状 是认识疾病的开始 诊断疾病的重要方法 是医患沟通的重要时机 问诊的目的 全面了解疾病的发生、发展、病因、诊治经过及既往健康状况 问诊必备职业态度及行为 一、仪表和礼节（外表形象：衣着整洁、谦虚礼貌行为、亲切温暖、值得信赖）可以获得患者的信任 切忌：粗鲁傲慢的态度（丧失病人对询问者的信任、产生担忧、恐惧） 二、自我介绍 首先自我介绍、说明自己的身份和问诊目的（不宜直呼其名） 通过简短、随和的交谈，是病人情绪放松 三、举止和态度 举止端庄、态度和蔼（视线、姿势、面部表情、语言等）得体的肢体语言可以消除和患者之间的障碍，增进关系和谐，以便使患者感到友善、轻松自如、易于交流 四、赞扬和鼓励 注意妥善运用一些语言，间断的给予患者肯定和鼓励，自然调节病人的心理和情绪，以便患者积极提供信息，促进合作，增进医患关系大有裨益 五、关心与帮助 病人对疾病的看法、担心、对诊断治疗的理解、忧虑；疾病对患者本身、家庭的影响；病人的期望：就医资金来源等。 总之，关心患者疾苦，积极为其排忧解难 问诊的方法和技巧 与获得信息数量及质量息息相关 直接影响问诊效果 问诊的方法和技巧 从十六个方面进行讲解和指导（个人素质、不同患者问诊的方法、过渡语言的运用、问题的类型等技巧、需要注意的问题等方面） 一、问诊对象 患者本人 患者发病时的在场者、了解病情者（危重、昏迷、意识障碍） 患儿父母 二、组织安排 是指问诊的结构与组织（引言、问诊主体、结束语） 问诊主体（主诉、现病史、既往史、系统回顾、个人史、家族史） 问诊按序列系统进行 三、时间顺序 是指主诉和现病史中症状和体征出现的先后顺序 问清症状开始的确切时间，跟踪首发到目前的演变过程，根据时间顺序追溯症状的演进，以免遗漏。 几个症状同时出现，必须确定其先后顺序 可以用“以后怎样？” “然后又怎样？”等 四、过渡语言 是指问诊时用于两个项目之间的转换语言，是向病人说明即将讨论的新项目及其理由 五、问诊进度 注意聆听，以便回答充分 有意沉默，促使患者说出其他相关的问题、较敏感的问题 客气的引导，沿着病史线索进行 六、问题类型 一般问题：客气的招呼、问话可获 得相关资料 侧重追问具体问题 特殊问题：要有针对性 避免用直接或选择性问题（限制病人交流信息范围）（例：腹疼） 七、重复提问 为核实资料，同样的问题可多问几次，重申要点 切忌：无计划重复提问（易挫伤医患关系、失去患者信任） 多种技巧结合 八、小结和记录 重点记录 重点重述（病人有无补充或纠正、核实、澄清） 九、语言要通俗易懂 避免学术语发问（阵发性夜间呼吸困难、里急后重、鼻纽、潜血、谵语） 十、引证核实 为收集到尽可能准确的病史，需要引证核实提供的信息。 如有特定的诊断和用药，诊断是如何做出的、用药剂量等 十一、抓住重点，分清主次 对主诉和本病有关内容深入了解，抓住重点，分清主次、有分析和鉴别 十二、要实事求是，忌主观臆断 病人因恐惧可能隐瞒真相或夸大病情、不讲实话、编造病情、弄虚作假 客观科学分析，正确判断。多角度询问，获可靠病史 忌轻易下“结论”，不能随便告诉患者所患疾病 忌对患者持怀疑态度 十三、避免暗示性套问 询问应有目的、有计划，以引导病人提供有助于诊断的资料 忌暗示性套问或有意识的诱导，以符合询问者的主观印象所要求的材料（牵涉痛） 十四、鼓励病人提问 明确给病人机会，鼓励提问或讨论问题 会了解到一些不曾想到的新问题 十五、承认经验不足 自己知识水平的局限性 自己背后有强大的技术支持 满足患者对治疗信息的了解 十六、其他需要注意的问题 隐私的保护 危重患者及时抢救 重视上转病人病情介绍，作参考的的同时，必须亲自询问病史、查体 问诊时间把握：10分钟-----40分钟之内 十六、其他需要注意的问题 结束语：用结束语暗示问诊结束，充分说明询问者的作用、义务；对病人的要求、希望；明确讲明诊疗计划（医、患需做的工作、预约等） 问诊的内容 1.一般项目 2.主诉（例：经检查白血病复发2周，要求入院化疗） 3.现病史：从发病开始到就诊时疾病发生、发展、演变、诊治的全过程。可在主诉的基础上进一步询问。 现病史主要内容 1.发病情况与患病的时间 1）起病情况：包括起病的时间、地点、环境、起病缓急。 2）患病时间：起病到就诊或入院的时间，时间长短可按数年、树月、数日计算，急者可按数小时、数分钟计。 现病史主要内容 2.主要症状的特点： 症状出现的部位、性质、持续时间、程度、缓解方法或加剧因素。（有助于探索疾病的所在系统、器官及病变部位、范围及性质） 现病史主要内容 3.病因与诱因 尽可能了解发病有关的病因，（外伤、中毒、感染等） 有无诱因