医学尿脓毒血症相关问题探讨.pptVIP

CUA指南（2011） 尿路感染作为临床感染的一种形式，按照局部或者扩散的程度分为菌尿、菌血症、脓毒血症、严重脓毒血症和感染性休克。 尿脓毒血症是这个连续性临床过程中的一个阶段。 各阶段的诊断标准如下 菌 尿 定义：人体正常无菌部位出现细菌，通常伴有宿主的炎症反应（但不是必然的）。 诊断应该基于最小污染状况下收集的尿液培养结果： 对于女性，连续两次晨尿标本分离出同一菌株，计数≥ 105cfu/ml，可诊断菌尿。 对于男性，单次晨尿标本分离出菌株计数≥105cfu/ml ，可诊断菌尿。 无论性别，单次导尿标本分离出1种细菌，计数≥ 102cfu/ml。 治疗 患有菌尿的妊娠妇女发生不良后果的危险性增加，其接受针对菌尿的抗生素治疗，可预防不良后果的发生。 对于即将接受可引起尿路粘膜出血的创伤性泌尿外科手术患者，菌尿是一个危险因素，这类患者应在手术前接受治疗。 对于其他成年患者，菌尿对人体并不造成严重危害。尽管菌尿患者发生症状性尿路感染的危险性增加，但对菌尿治疗并没有降低症状性感染的发病率，也没有改善其他临床指标。因此，对于其他人群，进行针对菌尿的筛检和治疗是不适宜的，也不应提倡。 菌血症 菌血症：通过培养证实血液内有细菌存在，可能是暂时的。 短暂而低水平的菌血症是无症状的。 当病人有持续性细菌入血的风险存在或高水平菌血症时，可有全身性感染的体征，包括呼吸急促，寒战，体温上升和胃肠道症状(腹痛，恶心，呕吐，腹泻)。 是因感染或非感染病因（如烧伤、胰腺炎等）作用于机体而引起的机体失控的、自我持续放大和自我破坏的全身性炎症反应。是过度应激反应的一种临床过程。 当机体受到外源性损伤或感染毒性物质的打击时，可促发初期炎症反应， 同时机体产生的内源性免疫炎性因子而形成“瀑布效应”。 诊断标准 具有下列临床表现中两项以上者即可诊断： ①体温38℃或36℃； ②心率90次／min； ③呼吸频率20次／min或动脉血二氧化碳分压(PaCO2)32mmHg或机械通气； ④白细胞计数12×109／L或4×109／L，或不成熟白细胞10％。 尿脓毒血症 脓毒血症：化脓性细菌侵入血流后，在其中大量繁殖，并通过血流扩散至宿主体的其他组织或器官，产生新的化脓性病灶。 尿脓毒血症:当尿路感染出现临床感染症状并且伴有全身炎症反应征象（SIRS）即可诊断为尿脓毒血症。 尿脓毒血症占全身脓毒血症的5%。 G-菌是主要致病菌，但真菌感染比例逐渐上升。 分类 脓毒血症按严重程度可分脓毒症、严重脓毒症和脓毒性休克、难治性感染性休克。 严重脓毒症：是指脓毒症伴有器官功能障碍、组织灌注不良或低血压。 脓毒性休克：在补液充足的情况下，脓毒血症合并低血压、血流灌注异常，血流灌注异常的患者若使用升压药或者收缩血管的药物，低血压被纠正，但是仍然存在组织器官灌注异常。 难治性感染性休克：感染性休克持续时间超过1小时以及对输液和药物介入治疗无反应 。 尿脓毒血症诊断标准 确诊或疑诊的感染合并下列情况： 一般指标 发热( 38.3°C) 或 低体温（核心温度36°C） 心率90/min。 呼吸急促 神志改变 显著的水肿或液体正平衡（ 20 mL/kg超过24h） 无糖尿病的高血糖（血糖140 mg / dL或7.7 mmol/L） 炎症指标 白细胞增多（白细胞计数 12,000μL-1）白细胞减少症（WBC计数4000μL-1） 白细胞计数大于10％幼稚细胞 血浆C-反应蛋白超过高于正常的值两个标准差 血浆降钙素原高于正常值两个以上的标准差 血流动力学指标 低血压（成人收缩压90 mm Hg，MAP 70 mm Hg，或收缩压下降40 mm Hg或低于同龄正常水平两个标准差 组织灌注指标 高乳酸血症（ 1 mmol / L） 毛细血管再充盈量减少或花斑纹 脏器功能衰竭指标 动脉低氧血症（氧合指数Pao2/Fio2 300） 急性少尿（尽管有足够的液体复苏，尿量0.5mL/kg/hr，至少2个小时）；肌酐升高 0.5 mg / dL或44.2μmol/ L 凝血功能异常（INR 1.5或APTT60S） 肠梗阻（肠鸣音缺乏） 血小板减少（血小板计数100,000 μL–1） 高胆红素血症（血清总胆红素 4mg/dL或70μmol/ L） 综上所述：SIRS、脓毒血症、严重脓毒血症、脓毒性休克是同一病理过程的不同阶段。具有确切感染过程的SIRS称为脓毒血症，伴有器官功能障碍的脓毒症称为严重脓毒血症，其中具有心血管功能障碍（如顽固性低血压）的脓毒症称为脓毒性休克。 尿脓毒血症的治疗 治疗策略 复苏、支持治疗（稳定血压和维持呼吸通畅）（推荐） 抗菌药物治疗（脓毒血症诱发低血压1小时内）（推荐） 控制合并因素（推荐