医学烧伤后多器官功能不全综合征.pptVIP

* * 机械通气 肺保护性通气策略 潮气量： 6ml/kg 吸气平台压力30 cmH2O 允许高碳酸血症（70 mmHg) PEEP 10~15 cmH2O ARDS治疗 2. 肺水肿治疗： 出入量轻度负平衡 （-500～1000ml） 输入白蛋白，使用利尿剂 ARDS治疗 3． 解除支气管痉挛：解痉 4． 改善心功能：强心利尿 5．减低肺动脉压： 静脉注射 硝普纳 吸入一氧化氮 （NO，40～80ppm） ARDS治疗 6．糖皮质激素： 早用、足量、短程 7．增加肺表面活性物质活性： 沐舒坦，增加II细胞功能 8. 俯卧位通气 沐舒坦的作用 溶解粘液 刺激肺泡II型上皮细胞合成、分泌内源性 肺表面活性物质 抑制炎症介质、抗氧化 松驰气管平滑肌 沐舒坦的用法 静脉：1~30mg/kg/天, 分2~4次 口服： 超声雾化吸入：15mg，3次／天 ARDS呼吸治疗方案 肺保护性通气 俯卧位通气 脱水治疗 吸入NO 抗感染和内毒素治疗 LPS的损伤机理 LPS 反应细胞 细胞介质 机体效应 内 毒 素 结 构 O 特异链（易变） 核心多糖 类脂A 内毒素受体 CD14 Toll 样受体(TLRs) 清道夫受体 CD11/CD18 CD14 mCD14 （膜表面CD14，受体） sCD14（可溶性CD14） LPS信号传导 LBP + 信号传递(NF-kB ) LPS 基因转录 细胞因子 (TNF,IL-1,IL-6) CD14 TLRs SR CD11/CD18 LPS治疗措施 一、降低LPS水平 二、阻断CD14受体 三、拮抗细胞因子 一、阻断或减少LPS产生 抗LPS 抗体 细胞内天然抗菌蛋白 血循环内蛋白 抗生素选择 1.抗LPS抗体治疗 抗类脂A单抗 (HA-1A、E5) 抗核心抗体(J5) 2.细胞内天然抗菌蛋白 杀菌通透性蛋白(BPI) 来源：人中性粒细胞 结构：类似LPS 作用：中和LPS 阻止TNF释放 机理：与类脂A结合 3.血循环内蛋白 高密度脂蛋白(HDL) HDL与LPS , LBP结合 4.抗生素的选择 1 按细菌对抗生素的敏感性 2 抗菌作用包括G+和G-菌 3 考虑LPS释放量 烧伤常见细菌 G+球菌（MRSA等） G-杆菌 铜绿假单胞菌 肠杆菌科（大肠杆菌，克雷白菌，枸橼酸杆菌、 沙雷氏菌、阴沟杆菌、变形杆菌） 不动杆菌（鲍曼氏不动杆菌） G-杆菌的耐药性 ESBLs（β-内酰胺酶抑制剂有效） Amp C（β-内酰胺酶抑制剂无效） 泰能对产酶菌均有效 4.抗生素的选择 多粘菌素B 泰能 氨基糖苷类 头孢类 多粘菌素B 优点：中和LPS 耐药率低 机理：与类脂A结合 缺点：副作用较大 细菌细胞 PBPs － 参予细菌细胞壁的合成 细胞膜 细胞壁 细胞浆 PBP PBP 3 PBP PBP 4 PBP 5 1 2 细菌细胞壁的合成有赖于PBP(青霉素结合蛋白)的存在 5 抗生素影响LPS释放的机理 抗生素 PBP 细菌变化 泰能 PBP1和2 球 状 第3代头孢 PBP3 细丝状 氨曲南 PBP3 细丝状 二、阻断LPS对Mφ刺激 阻断CD14受体 抗CD14抗体 IL-4,IL-10,IL-13处理 阻断TLRs受体 阻断LPS信号传递 可减少炎症介质产生 三、拮抗炎症因子 抗TNF抗体 可溶性TNF受体 抗IL-1抗体 持续血液净化（CBP) 血液透析(