医患沟通病史采集与解释(本科新).pptVIP

广东省第二人民医院 傅晓英  病史采集与病情解释中的医患沟通 （临床实践中的医患沟通） * 内容 临床实践中医患沟通应涉及内容 临床实践为医患沟通所做的铺垫 * 无限的探索：复杂-线性、未认知-认知，不可能-可能，无效-有效……（医学的不确定性、局限性和发展性） 无人真健康：主观健康（躯体+精神+社会存在均佳）+ 客观健康（医学无异常发现）……..（区分健康、亚临床、疾病） 无处不病因：基因缺陷（主效、次效、微效基因）+对变化调节（神经、内分泌、免疫）失当……（解释个体患病原因） 发病靠诱因：共性（环境变化+生活习惯+七情六欲）、特性（乳糖不耐症、蚕豆病）、增龄（解释个体发病诱因） 无界的病理：易感基因+调节失当=功能变化+形态变化+指标变化-临床症状+并发症（疾病进展的阶段） 有界的诊断：诊断（达到标准=形态、定位、定性+功能障碍）；恶化（生命指征+衰竭指标）-死亡（解释疾病诊断依据和分期） 多病易叠加：存在A病就是B病的诱发（营养不良-结核、糖尿病-感染、类风关-骨质疏松、增龄-多病）（疾病预后的影响因素） 警觉遇拐点：自然演变（增龄+疾病规律+干预失效）+再次打击（病因诱因叠加等因素加剧或干预失误）（病情恶化的预警） 一、深厚的医学功底使医患沟通言之有据 （书本医学与真实医学的纽带=科学与现实的沟通） 诱变 死亡 主诉内涵：生物（具体-固定-渐进）情绪（描述与客观呈现不等）想象（多变-多样-超常） 模糊（不会切题）-沟通时可反问或重复 体格检查：生命体征（数据化）整体观察（忽略贫血貌）系统体检（忽略腹部、甲状腺）、特殊体检（左右心） -告知需查体 酌情辅检：确立/排除诊断、生命状态（常规、酸碱糖盐、心肺脑）、疾病程度（专科检查、影像检查、功能检查）-告知必要性 诊断分层：疑似、临床（排他、鉴别）、确诊（诊断标准、病理诊断）；定位诊断、功能诊断-必须告知诊断的层级 二、综合临床技能使医患沟通胸有成竹 （临床医学与个体医生的纽带=三基与经验在沟通中的作用） 患者客观现状的沟通-三基：病人的生命、痛苦、时间、金钱与医疗环境水平的契合 医生主观愿望的沟通-经验：医生的技术、精力、时间、金钱与患者认知水平的博弈 抢救生命：R\H\BP\T\N\U：气通-呼吸血通-心脏血压-心肾脑灌注+内环境(酸碱、电解质)血糖(极低或极高) 缓解症状：疼痛（阵痛+抗焦虑）胸闷（病因）、失眠（难眠、早醒、易醒）、反复提及的症状（并非医学在意） 控制疾病：疾病治愈、疾病控制\达标\缓解（勿忽略一般治疗、区分病因药物、控制病情、并发症、特殊、介入治疗） 防止恶化：预警诱发因素、积极发现疾病拐点（恶化征兆：心衰-下肢水肿、夜间咳嗽、体力不耐、心律失常） 查房 病历 医嘱 * 1、严谨的医学记录见证医患沟通的水平 依照现行核心制度要求书写—防纰漏（儿科医疗纠纷） 预计隐患记录沟通诊治效果—建堡垒（甲亢心的猝死） 医学分析的逻辑性和连续性—竖招牌（树立学术形象） 病历是现代医学进步的阶梯—做科研（霍普金斯医院-HT） 不动脑子复制粘贴写不合格病历—扣分-傻 老和尚撞钟写了乏善可陈的病历—省事-痞 记录流水账写了无助长进的病历—无用-呆 不自圆其说写了出卖自己的病历—矛盾-拙 成为负担的病历 * 2、有效的查房胜过千言万语的刻意沟通 首次查房：不要刻薄首次查房时间、勿忽略问诊程序和细节、查体事关重要（医学要求和心理需求） 平时查房：每次要有重点+思路清-问查释馈嘱（上午-吃喝拉撒睡思疗效、下午-重点、小本记录防遗忘、忌敷衍） 上级查房：查房地点有所区别（床边-以病人病情为中心；走廊或办公室-病历、思路、医嘱、学术、指导下级、医学提问） 主任查房：危重病人、疑难病人、难缠病人、重点病人（每个主任的风格不一，学会让主任帮你排忧解难） 值班查房：全科重病人要有数，睡前查看重病人、切记搪塞其他医生的病人、处理要有记录 为抢救住院：突发急症、慢病恶化、节外生枝 为诊断住院：病情复杂、合并多病、专科诊断 为治疗住院：首诊重病、病情变化、调整方案 为疗养住院：公医、名人、商人、官员、保险 接诊 3、稳妥的医嘱是医患沟通的隐形桥梁 常规的医嘱（一般医嘱、特殊医嘱）—严格遵照医学三基行事 有诊断价值（肯定、排除、评估）—尽量说服其检查的必要性 有经济障碍（力不及、心不愿）—切不可勉强但要有医学记录 有研究价值（罕见病、研究项目）—行政资助或知情同意记录 患方有要求（沾光、迷信、合理）—即符合医学又要符合伦理 有创伤性的检查—严格按照指征和具体医嘱程序 有特殊性的检查—预计护士执行力，必要时亲自交代 有副作用的治疗—权衡利弊且事先要有告知，且有记录 有风险潜质的人—事先评估医嘱必要性，有交代做心理准备 疗效不甚明显时—分析方案合理