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预防狂犬病临床操作及问题解答 胡长青 1.狂犬病的概述 2.卫生部狂犬病暴露后的分级 3.暴露后的规范处置及意义 狂犬病 几乎100％死亡 只要严格遵守咬伤后处理原则 狂犬病完全可预防 每年仍然有大量患者死于暴露后的 不治疗或不恰当的治疗 狂犬病基本概况 狂犬病是由狂犬病毒引起的主要侵犯中枢神经系统的一种人畜共患的急性传染病。 狂犬病致病机理 临床表现 。 临床可分为狂躁型及麻痹型两型。我国常见为狂躁型，临床经过可分为3期。 暴露分级 WHO和我国均按照暴露性质和严重 程度将狂犬病暴露分为三级： I级：符合以下情况之一者 1.接触或喂养动物 2.完好的皮肤被舔 简单说就是有接触未受伤 暴露分级 II级：符合以下情况之一者 1.裸露的皮肤被轻咬 2.无出血的轻微抓伤或擦伤 简单说受伤了但没有出血 注：肉眼仔细观察暴露处皮肤有无破损,在难以用肉眼判断时，可用酒精 擦拭暴露处，如有疼痛感为II级. ，无疼痛为I级.不能够肯定时算II级。 暴露分级 III级：符合以下情况之一者 1.单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤 2.破损皮肤被舔 3.粘膜被动物体液污染 出血的损伤或者粘膜接触 世界卫生组织推荐狂犬病预防程序 伤口处理消毒+狂犬病人免疫球蛋白+疫苗注射（根据咬伤程度、部位、动物状态使用抗病毒血清） 伤口处理33%、狂免注射33%、狂苗接种33%、1%为特异体质的（预防效果） 门诊接诊基本操作程序 门诊登记 伤口处理 狂犬病免疫球蛋使用 狂犬疫苗的使用 门诊登记 物理检查步骤进行（部位、程度、病人状态、年龄、既往史、过敏史、犬状态、伤人情况，第几人、第几次注射等） 伤口处理的意义 尽可能多的清洗和杀灭掉伤口周围的狂犬病毒 伤口处理原则 人被可疑动物咬、抓伤后，应立即进行受伤部位的彻底清洗和消毒处理 局部伤口处理越早越好，不包扎 彻底冲、彻底洗、反复交替至少15分钟 伤口处理程序 使用一定压力的流动清水（自来水）冲伤口 用20%的肥皂水或其它弱碱性清洁剂清洗伤口 交替至少15分钟 用生理盐水将伤口洗净，然后用无菌脱脂棉将伤口处残留液吸尽，避免在伤口处残留肥皂水 较深伤口冲洗时，用注射器伸入伤口深部进行灌注清洗，做到全面彻底 20%肥皂水配制：20g肥皂加蒸馏水或自来水至100ml。也可用普通肥皂清洗伤口，但要避免共用肥皂交叉污染 伤口处理程序 彻底冲洗后用2-3%碘酒或75%酒精涂擦伤口 如伤口碎烂坏死组织，应在彻底清除后再进行消毒处理 双氧水应用 如清洗或消毒时疼痛剧烈，可给局部麻醉 不适合应用浓碘酒部位可用碘伏替代 伤口处理具有极大意义，无论暴露者是否自行处理过伤口，均应由医务人员按照上述步骤规范处理 患者拒绝必须签字 冲洗和消毒后伤口处理 伤口是否缝合? 只要未伤及大血管，尽量不要缝合，也不应包扎，但可用透气性敷料覆盖创面 缝合的伤口不便于引流，且有可能将病毒引入伤口深部，导致狂犬病病毒感染的风险增大 冲洗和消毒后伤口处理 何种情况下缝合? 伤口较大 面部重伤影响面容时 其它 伤口缝合顺序 先冲洗伤口 清创 应用被动免疫制剂 缝合伤口 注射疫苗 狂犬病免疫球蛋白使用的意义 尽可能多的中和伤口周围的狂犬病毒，弥补体内注射狂犬疫苗后未产生抗体的空白期 狂犬病免疫球蛋白的使用 （1）7天内可以使用。 （2）条件：Ⅲ级暴露者。 （3）使用目的：在病毒进入神经末梢前迅速 中和伤口内病毒。 狂犬病免疫球蛋白的使用 （4）时间方法：早 必须在伤口清创后缝合前应用。于受伤部位用本品总剂量的2／3在伤口周围做抗狂犬病免疫球蛋白浸润注射，（避免多次重复进针，手、脚趾慎重）余下1／3进行肌内注射（头部咬伤者可注射于背部肌肉）。WHO建议：应尽可能多地在伤口部位注射，将多余本品注射到大腿肌内；如果没有足够量的本品，则应对本品进行稀释后注射。 狂犬病免疫球蛋白的使用 1.应与首针疫苗接种同时进行（暴露后尽早实施） 2.开始疫苗接种后7天内注射血清仍有效 狂犬病免疫球蛋白的使用 用量：注射剂量按20IU／kg体重计算（或遵医嘱），一次注射。如所需总剂量大于10ml，可在1～2日内分次注射。免疫球蛋白不能使用过量，否则会抑制机体主动免疫应答。曾经狂犬病疫苗注射3年内的不再使用。 注射部位：浸润注射到各伤口周围。如解剖学结构可行，应按推荐剂量将被动免疫制剂全部浸润注射到伤口周围，所有伤口无论大小均应进行浸润注射。 剩