原创力文档- 49
- 0
- 约2.73千字
- 约 2页
- 2019-07-28 发布于天津
- 举报
中所病表中健保提升品配合填部份配合的教指姓名性男女年初日期年月日身分婚姻已婚未婚生日年月日住址市村路段弄市里街巷住公手介人一去病史糖尿病高血冠心病慢性阻塞性肺病肺核中鼻敏喘位性皮炎麻疹肝硬化肝肝消化性胃十二指痔其他病史二人史食素食食辛辣重口味清淡冷敏物食物抽有包天年喝酒有瓶天年酒三家族病史糖尿病高血冠心病中癌症喘鼻敏位性皮炎其他疾病四中四及理查一望意清醒嗜睡木僵半昏迷昏迷格肥胖略胖中等略瘦消瘦弱舌同病二嗅味臭特味音沙高亢低微短其他三情志平常躁易怒健忘善喜工作力恐易其他睡眠平常不易入睡眠多易醒早醒
NO： 中醫診所 病歷表
(中醫健保門診為提升診療品質，請配合詳實填寫★部份，並配合醫師的衛教指導)
★姓名： ★性別：男/女 ★年齡︰
□初診日期： 年 月 日
★身分證統編︰ ★職業： ★婚姻：已婚/未婚
★生日： 年 月 日
★住址：
縣 市鄉 村 路 段 弄
市 區鎮 里 街 巷
文档评论（0）