汚浊负荷量测定手法届出书.docVIP

様式第10（第9条の2関係） 汚濁負荷量測定手法届出書 平成 年 月 日 草加市長　　　　　　　　　　あて 　 　　　　　　　　　　　 　 　氏名又は名称及び住所 　　　　　　　　　　　　　　　　　　届出者 並びに法人にあっては、　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　 その代表者の氏名 （電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　） 　水質汚濁防止法第14条第3項の規定により、汚濁負荷量の測定手法について、次のとおり届け出ます。 工場又は事業場の名称 ※整理番号 工場又は事業場の所在地 ※受理年月日 △汚濁負荷量の測定手法 別紙のとおり。 ※備　　考 備考　１　△印の欄の記載については、別紙によることとし、かつ、できる限り、図面、表等を利用すること ２　※印の欄には、記載しないこと。 ３ 届出書及び別紙の用紙の大きさは、図面、表等やむを得ないものを除き、日本工業規格Ａ４とすること。 ４ 氏名（法人にあってはその代表者の氏名）を記載し、押印することに代えて、本人（法人にあってはその代表者）が署名することができる。 １　事業場概要 事業場全体の 排出水の量 通常 ｍ３／日 最大 ｍ３／日