河南省新型农村合作医疗跨区域即时结报工作有关政策.pptVIP

服务协议第十六条 乙方向参合人员提供超出新农合支付范围的医疗服务，需由参合人员承担费用的，应事先征得参合人员或其家属同意，在医嘱单上签字或签署文字协议后方可实施，否则所发生的费用由乙方承担。 服务协议第二十条 乙方在处方、病历上开具药物时必须使用通用名或加注通用名。 报销范围内同种或同类药品有若干选择时，在质量标准相同（如符合GMP标准）的情况下，乙方应选择价格较低的品种。 服务协议第二十二条 乙方应严格执行我省新农合报销基本药物目录和诊疗项目目录，目录外药品费用、不予报销的诊疗项目和医疗服务设施（指纳入补偿比例为0的项目）费用所占比例分别不得超过药品总费用或诊疗项目和医疗服务设施总费用的15％。超出部分的药品费用乙方承担15%，诊疗费用乙方承担40%。 服务协议第二十三条 乙方要严格控制医疗费用不合理增长，与上年相比，次均住院费用增长幅度不得超过5%。甲方每个季度对乙方次均住院费用进行统计并通报全省，年底进行汇总统计并通知各统筹地区在下期回补款中对超出部分的医疗费用按相应新农合支付比例予以扣除。 五、即时结报中存在的问题 统筹地区问题 强行指定转诊医院 审核把关不严 索要额外结算材料 拖延结算时间 随意扣减结算款项 医疗机构问题 临床科室 未按要求主动甄别患者身份，提醒并帮助未办理转诊手续的参合农民办理转诊手续 身份核实不严格 不予报销费用过高 不予报销费用及超限价费用签字告知制度 医疗机构问题 其他科室 即时结报率过低 因各种原因不能结算时，未按要求及时与县合管办沟通 目录对照错误，造成不少病人补偿数据不准确，影响了病人受益。 沟通不够，态度不好 新农合基本诊疗项目和 医疗服务设施目录 各地诊疗目录混乱，即时结报医院无法执行 大部分地区制定的诊疗项目目录操作性差，随意性大； 部分地区报销项目过少，影响农民受益 目的——规范新农合基本诊疗项目和医疗服务设施范围，加强新农合基金支出管理，保障参合对象的基本医疗需求。 基础：省发改委、省卫生厅制定的《河南省医疗服务价格（试行）》（包括增补和调整的项目和价格） 所列项目编码完全与《医疗服务价格》对应。 全额纳入新农合补偿的诊疗项目和医疗服务设施（100%） 部分费用纳入新农合补偿的诊疗项目和医疗服务设施（85%） 新农合不予补偿费用的诊疗项目和医疗服务设施（0） 一次性医用材料类项目 对全部或部分费用纳入新农合补偿的诊疗项目和医疗服务设施，凡在《医疗服务价格》中对应除外部分的一次性医用材料类项目实行新农合最高支付限额（指单个材料价格），限额标准内所发生费用的70%纳入新农合补偿范围，超出最高支付限额标准的费用，新农合基金不予补偿。 部分一次性医用材料类项目设定最高限额标准，未设定最高支付限额的，新农合最高支付限额为2万元。 新农合定点医疗机构使用不予补偿的诊疗项目和医疗服务设施的费用占诊疗项目和医疗服务设施总费用的比例，县级不得超过5%，市级不得超过10%，省级不得超过15%。 在质量标准相同的情况下，新农合定点医疗机构要优先使用价格在最高支付限额标准内的一次性医用材料。 使用目录外诊疗项目和医疗服务设施或价格高出最高支付限额标准的一次性医用材料时，应事先征得参合农民或其家属同意，在医嘱单上签字或签署文字协议后方可实施。除急、危、重症抢救时间不允许外，未经参合农民或其家属同意使用目录外诊疗项目和医疗服务设施或价格高出最高支付限额标准的一次性医用材料，所发生的费用由医疗机构承担。 各级、各类新农合定点医疗机构（包括营利性医疗机构）要按照《医疗服务价格》标准收费，超出标准的费用由医疗机构承担。 部分地区自行圈定不予报销范围、最高限价或限制进口耗材报销等 不少地方或医疗机构至今未完成诊疗项目目录对照 个别医疗机构或医务人员未严格履行不予报销项目签字制度 过度检查、过度治疗 一些项目“说明”部分对照问题 主要问题 新农合报销基本药物目录 豫卫基妇[2005]4号：2006年版目录 卫发明电〔2009〕253号：甲流防治药物 豫卫电[2010]59号：手足口病重症救治药品 豫卫农卫〔2010〕13号：国家基本药物（基层部分） 豫卫农卫〔2010〕30号：河南省基本药物增补目录（2010年版）和河南省二级以上医疗机构基本药物目录（试行）药品 乡级：06版乡级目录+国家基本药物目录+河南省基本药物增补目录 县级：06版县级目录+河南省二级以上基本药物目录 省市级：06版省市级目录+河南省二级以上基本药物目录 重症甲流和手足口病例可按规定使用有关增补药品 使用《药物目录》外药品限额 县级5% 市级10% 省级15% 目录外药品告知签字制度 使用或加注通用名 主要问题 部分医疗机构目录外药品严重超出限额； 目录内不合理用药：抗生素、激素、大输液滥用等 目录外药品告知制度未