慢加急性肝衰竭.ppt

慢加急性肝衰竭（ACLF）共识讨论----肝衰竭定义和分型诊断 王宇明 第三军医大学西南医院 感染病专科分院 机 制 定义和分型 诱 因 诊断和鉴别诊断 表 慢加急性肝衰竭亚型区别 述 评 极具文学色彩的ACLF定义 大法官Potter Stewart： “I cannot define it, but I know it when I see it.” “我无法定义它，但看到它时我能认识它” 美国Kamath： “pornography” definition “情色”定义 图 慢加急肝衰竭的组成、致伤因素、发病机制及症状图解 ACLF共识讨论稿的不足或问题（1） ACLF不应与肝衰竭割裂开来研究 将ACLF分成1、2型是否合理，缺乏循证医学证据 按草案ACLF与CLF差别只在前者多了一个“急”字，但发病＞4周者如何分类未见说明 对CLF如何分型，草案未予明确 ACLF共识讨论稿的不足或问题（2） 2型ACLF易与失代偿性肝硬化的后期相重叠 将血清T.Bil定为≥85μmol/L是否恰当？ 失代偿性肝硬化或终末期肝病黄疸不一定突出，但在终末期达到本标准者比比皆是 迄今为止发现ACLF的T.Bil升高十分突出，故众多学者提出其界定值应≥342μmol/L（20mg/dl） 表 肝衰竭的分型 慢加急性肝衰竭（ACLF）定义 Wasmuth等 有肝硬化的组织学改变 有肝硬化室验室或超声证据 最近发生黄疸、腹水、凝血障碍和／或肝性脑病Ⅱ～Ⅲ级，符合肝失代偿定义，且须住ICU病房 不存在可影响肝功能的肝细胞癌（HCC）或代谢性肝肿瘤等 在近3月内未用免疫抑制治疗 慢加急性肝衰竭（ACLF）定义 Jalan等 有代偿性慢性肝病 最近因脓毒症或上消化道出血等发生肝功能恶化 述评：临床上脓毒症或上消化道出血等常为肝失代偿的表现 慢加急性肝衰竭（ACLF）定义 Schmidt等：8例MARS 酒精性肝硬化：6例 酒精性脂肪肝：1例 Alpha1-AT缺乏症合并感染：1例 评述： 8例病人几乎都是肝硬化 慢性肝衰竭定义 慢性肝病基础上发生多种肝功能的进行性降低 伴有间歇性肝性脑病发作，是门脉明显高压和慢性终末期肝病的标志 肝衰竭的病理改变 典型改变：肝坏死（包括大块和亚大块坏死）及肝功能失代偿 - 肝坏死：主要表现为急起全身症状如黄疸、肝性脑病 以非氮质性为主 - 肝硬化：主要表现为肝功能失代偿 非典型改变： - 肝细胞功能的全面瘫痪（paralized）或顿挫（stuned） 而非坏死，如水肿型（肝细胞高度肿胀） - 肝硬化基础上发生的肝衰竭有时亦不完全是失代偿： 如ACLF 表 急性肝性脑病和慢性肝性脑病的区别 类型 定 义 亚 型 亚 型 分 型 A 急性肝衰竭相关HE B 门-体分流相关HE， 且无内在肝细胞疾病 C 与肝硬化及门脉高压 阵发性HE 诱因型 和/或门-体分流相关HE 自发型 (无明显诱因) 复发型 持续性HE 轻型 重型 治疗依赖型 轻微HE 表 急性肝衰竭和慢加急性肝衰竭的鉴别 图 急性肝衰竭与进展性肝硬化患者全身和局部血流的变化比较 有（无）肝硬化基础肝衰竭预后因素不同 有肝硬化 PI=0.022× Age+1.075×HE +0.275×LogeALT+0.362× LogeTB － 0.751×LogePTA ＋ 0.217× LogeBUN 无肝硬化 PI=0.016×Age+1.148× HE＋0.294× LogeTB －0.826×LogePTA Classification of L