中国消防救援学院招收普通高中毕业生体格检查表.docVIP

附件3 中国消防救援学院招收 普通高中毕业生体格检查表 姓名： 消防员招录工作办公室制 省（自治区、直辖市） 县（市、区、旗） 姓 名 性 别 出生日期 贴 照 片 处 文化程度 民 族 婚姻状况 职 业 公民身份 号 码 号 码 毕业学校或工作单位 现住址 乡（镇、街道） 村（号） 外 科 身高 cm 体重 kg 签名： 医师意见 签名： 病 史 头颈部 脊 柱 胸、腹部 四肢关节 泌尿、生殖 肛 门 皮肤、文身 其 他 内 科 血压 mmHg 签名： 口吃 签名： 医师意见 签名： 病 史 心脏 心率 次/分 肺 腹部 神经 其他 眼 科 右眼 裸眼视力 矫正视力 矫正度数 医师意见 签名： 左眼 裸眼视力 矫正视力 矫正度数 色觉 正常 色弱 色盲 单色识别能力正常 病史 眼病 耳 鼻 咽 喉 科 听 力 右耳 m 左耳 m 嗅觉 正常 迟钝 丧失 签名： 病 史 医师意见 签名： 耳 鼻 咽 喉 耳气压功能 鼓膜情况 口 腔 科 龋齿 牙周炎 咬 医师意见 签名： 签名 缺齿 牙列不齐 其他 实 验 室 检 查 血常规： 签名： ALT CR UREA HBsAg HIV抗体 尿常规： 尿沉淀镜检： 尿毒品 尿HCG （血清HCG） 粪便常规 报告单粘贴处 胸部X光射线 医师意见 签名： 心电图 医师意见 签名： 腹部B超 医师意见 签名： 妇科B超 妇 科 病 史 医师意见 签名： 疾 病 月经史 初潮 末次月经 主检医师意见 主检医师签名： 年 月 日 体检结果及结论 省（自治区、直辖市）消防员招录工作办公室 年 月 日 备 注