住院医师规范化培训申请表-南方医科大学第三附属医院.doc

南方医科大学第三附属医院 住院医师规范化培训申请表 姓 名： 　 学 历： 　 毕 业 学 校： 　 毕 业 时 间： 　 所 学 专 业： 　 申 请 培 训：基 地 名 称： 　 联 系 电 话： 　 电 子 邮 箱： 　 填表时间： 年 月 日 填 表 说 明 1、本表仅供申请住院医师规范化培训使用。 2、用钢笔填写或打印，内容要具体、真实，字迹要清楚端正。 3、表内的年月日时间，一律用阿拉伯数字填写。 4、学历应填写与申请类别相应的最高学历。 5、本表上交时，请附上学历学位、技术职称、执业医师证及身份证复印件。 6、咨询电话：020南方医科大学第三附属医院住院医师规范化培训报名表(序表一) 个人基本情况 姓名 　 性别 　 籍贯 　 民族 　 照片格式(两寸正面免冠身份证照) 政治面貌 　 入党(团)时间 年 月 出生年月 年 月 婚否 　 身份证号 　 是否应届 　 出生地 　 生源地 　 爱好特长 　 最高学历 　 最高学位 　 最高学历专业(硕士以上填写此栏) 　 最高学历毕业学校 　 毕业时间 年 月 学习期间担任职务 　 第一学历 　 第一学历专业 　 第一学历学校及毕业时间 　 有无医师资格证书 　 医师执业证书编码 　 医师资格证书编码 　 执业证书取得时间 年 月 培训基地第一志愿 　 培训基地第二志愿 　 培训基地第三志愿 　 是否服从调配 　 工作单位 　 参加工作时间 年 月 技术职称及取得时间 　 通讯地址 　 邮政编码 　 户口地址 　 邮政编码 　 家庭地址 　 邮政编码 　 联系方式 手机 　 宅电 　 E-mail 　 紧急联系人及关系 　 联系电话 　 健康状况(既往病史) 　 身高(cm) 　 体重(kg) 　 血型 　 学习简历(高中以上学历从高到低) 学习起止时间(*年*月*日～*年*月*日) 学校名称 所学专业 学位 证明人 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 南方医科大学第三附属医院住院医师规范化培训报名表(序表二) 临床轮转经历(三个月以上) 医院名称 医院等级 科室 起止时间(*年*月*日～*年*月*日) 证明人 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 工作经历 起止时间(*年*月*日～*年*月*日) 工作单位 担任职务 证明人 　 　 　 　 　 　 　 　 获奖情况 　 科研及论文发表情况 何时何地何原因受奖励和处分 　 培训意见 签字： 日期： 年 月 日