泡消火设备试験结果报告书.docVIP

PAGE 2 別記様式第５　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ① 泡消火設備試験結果報告書 試験実施日　　　年　　月　　日　 試験実施者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　印　　 用途 (　　　)項 構造 延べ面積 m2　 階数 地上　　　　 階　地階　　　　 階 　固定式　　(全域放出方式　　　局所放出方式)　　　　　移動式 試　　験　　項　　目 種別?容量等の内容 結果 外　　　観　　　試　　　験 水源 水源の種類?構造 ―――― 水量 m3（縦 　ｍ横 　ｍ有効深さ 　ｍ） 吸水障害防止措置 有　　?　　無 給水装置 ―――― 耐震措置 有　　?　　無 加　圧　送　水　装　置 設置場所 ポ ン プ を 用 い る も の ポンプの仕様 製造者名 定格吐出量　　　　/min 定格全揚程　　　　　 ｍ 型式 製造番号 電動機の仕様 製造者名 種別　　　　　型電動機 定格電圧　　　　　　 Ｖ 型式 定格電流　　　　　　 Ａ 製造番号 出力　　　　　　　　kVA ポンプ?電動機 設置状況 ―――― 接地工事 種接地 配線 ―――― 潤滑油 ―――― 水温上昇防止のための逃し装置　　　　 配管?バルブ類 管の呼び　　　　　　　　　　　　　Ａ オリフィス等 流過