2014财富人生投保单填写.docVIP

PAGE / NUMPAGES 银行代理保险专用投保单号条形码人身保险投保单（银保专用） 银行代理保险专用 投保单号条形码 投保须知： 1.本投保单所附保险条款由销售人员向您提供，同时您也可以在本公司网站上获得，网址：. 2.请根据您地实际情况确定适合地保险金额、交费期间和每期保险费，无法持续缴纳保险费将可能导致保险合同效力地中止. 3.请使用黑色水笔，并用正楷填写，且请勿涂改.为维护您地权益，务请详细填写您地联系地址及联系电话.红色*标志为必填项.如果您地地址、电话等个人信息资料发生变化，请拨打我司服务热线及时申请办理变更. 4.投保单应由投保人、被保险人亲笔签署（18周岁以下未成年人由法定监护人代签） 工程 投保人信息 被保险人信息（如被保险人为投保人本人，可免填） *姓名/性别 李四 □男 □女 □男 □女 国籍/户籍 *出生日期 1982年 7 年 月 日 *证件类型 □身份证 □其他（ ）；有效日期： 2025 年03月20 日 □身份证 □其他（ ）；有效日期： 年 月 日 *证件号码 3 1 0 1 0 5 1 9 8 2 0 7 3 0 0 0 5 1 *职业及代码 公司内勤人员 代码（保险公司填写） A 0 1 0 1 代码（保险公司填写） 单位名称 上海云林经贸有限公司 *联系/回访电话 手机： 手机： E-mail地址 @ @ *联系地址 （即与合同有关地文件递送地址） 省（直辖市）上海 市 长宁 区/县仙霞路 投保人与被保险人关系：□本人 □配偶 □父子 □母子 □父女 □母女 □其他（ ） 18号1901室 邮政编码： 2 0 0 3 3 6 受 益 人 保险金受益人为两人及以上时，请填写受益顺序及受益份额，同一受益顺序地受益份额合计应为100％，若未填写受益份额，则同一受益顺序各受益人按照相等份额平均享有受益权.若受益人未指定，则按主险合同条款约定.若受益人超过两人，超过部分请按下列受益人格式填写在备注栏. 受益人类型 姓名 性别 与被保险人关系 证件类型 证件号码 受益顺序 受益份额% 身故受益人 林红梅 女 夫妻 身份证1 100 生存受益人 投 保 事 项 险种名称 保险金额/基本保险金额 保险期限 交费期间 每期保险费（人民币元） 仟 佰 拾 万 仟 佰 拾 元 角 仟 佰 拾 万 仟 佰 拾 元 角 *主险 □交银财富人生两全保险 1 5 6 0 0 0 10年 1 2 0 0 0 0 附加险 □附加意外伤害保险 2 0 0 0 0 0 1年 4 0 0 □ *交费频次：□一次性交付 □年交 □半年交 □季交 □月交 首期保险费合计： 12040 元 溢交保险费地处理：□退费 □抵交续期保险费（若未勾选，默认为抵交续期保险费） *首期保险费付费方式：□授权扣款 □银行柜面代收 □现金 □POS机 □其他 *续期保险费付费方式：□授权扣款 □银行柜面代收 □现金 □POS机 □其他 （首期若为一次性交付，则无须勾选此栏位） 授权银行：□交通银行 □ 投保人账户 6 2 2 6 1 2 3 4 2 5 3 6 4 6 2 3 2 3 5 保 单 权 益 对于以下保单权益选项，仅当本保险合同项下载有该项利益时适用，误填者不享有相关利益. 保险费自动垫交（若未勾选，默认为不同意）：□同意 □不同意 红利领取方式（若未勾选，默认为累积生息）(以增加有效保险金额方式分配红利地产品，免填本栏）：□累积生息 □现金领取 生存保险金/年金领取方式（若未勾选，默认为累积生息）：□累积生息 □现金领取 生存保险金/年金领取频次：□年领 □月领 □一次性领取 告 知 事 项 1.被保险人近三年地平均年收入为： 100 万元，主要收入来源（请填写以下栏内代码）： （1） 投保人近三年地平均年收入为： 万元，主要收入来源（请填写以下栏内代码）： ⑴工薪 ⑵个体私营 ⑶房屋出租 ⑷证券投资 ⑸ 其他（请具体说明） 2.若被保险人年龄未满18周岁，请补充告知：除本合同外，被保险人已在其他保险公司拥有以死亡为给付保险金条件地人身保险合同地保险金额为