2018罕见疾病奖助学金申请书.docVIP

PAGE PAGE 2 財團法人罕見疾病基金會 2018罕見疾病獎助學金申請書 (B版資料表) 申請獎項 (請勾選) □友善扶持獎學金 □罕病子女獎學金:□國小組 □國高中組 □大專以上 申請者姓名 (非罕病病友本人) 性 別 出生年月日 身分證字號 聯絡電話/手機 學校(畢)/科系 身份別 □一般（無以下身分） □獨居 □單親家庭 □客家人 □原住民（ 族） □外籍人士（國籍　　　　） 地址 （請務必填鄰里） □□□ 縣（市） 鄉（鎮、市、區） 村（里） 鄰 路(街) 段 巷 弄 號 樓 室 得獎紀錄 □前兩年無得獎紀錄 □第十四屆(2016)： 獎 □第十五屆(2017)： 獎 罕病病友姓名 性別 與申請人關係 身分證字號 疾病名稱 身障手冊/類別 (請註明等級) 疾病編號 (本會人員填寫) 聯絡電話/手機 地址 （請務必填鄰里） □□□ 縣（市） 鄉（鎮、市、區） 村（里） 鄰 路(街) 段 巷 弄 號 樓 室 其他同戶者 申請狀況 □無 □有，申請者姓名： 關係： 獎項：_____________ 授權 □同意 □不同意 相關資料及照片作為獎助學金手冊編撰之用。 □同意 □不同意 典禮當日之個人受獎影像曝光於本會網站等平台。 備註 ※推薦函(申請友善扶持需附兩封) ※除本會申請書、自傳、推薦函及成績單外，其他附件可用影本，證件及照片請黏貼於表格上。 □需取回備審文件或相關資料。(不主動退還，欲退還者請勾選) 收件紀錄 (由本會人員填寫) □資料齊全 □需補件： 聯絡人： 補件通知： 注意事項 一、申請文件於107年8月15日(三)前郵寄至本會，資料不齊者建議先送件再行補件，補件截止時間為107年8月29日(三)，所有資料皆以郵戳為憑，逾期不再另行通知。 二、申請資料請寄 104台北市長春路20號6樓 財團法人罕見疾病基金會 病患服務組 收 並註明【申請2018罕見疾病獎助學金】字樣，洽詢電話：(02)2521-0717分機167 張社工 三、申請辦法與相關表格請參閱本會網站 http：//.tw 四、限擇一適當獎項申請，若曾獲前二年獎助學金獎勵者不得重覆申請同一獎項，但可申請其他獎項。金榜題名獎學金不再此設限內。 五、為方便後續撥款作業，請優先提供「郵局」存簿帳號。 財團法人罕見疾病基金會 2018罕見疾病獎助學金申請書 (證件黏貼表-B版) 【學生證正面】 影本 申請者若為非在學學生或應屆畢業生免貼 【學生證反面】 影本 申請者若為非在學學生或應屆畢業生免貼 【匯款帳號存摺影本】 黏貼處 (請提供最新及正確之帳號並優先提供「郵局」存簿帳號以利後續得獎撥款) 帳號、戶名、銀行/郵局及分行名稱與代碼務必清楚 若非申請者本人帳戶，請註明帳戶提供者與申請人之關係 戶名 銀行/郵局名稱 分行名稱 銀行/郵局代碼 帳號 請提供申請者本人之存摺影本，若非申請者本人之帳戶，請註明帳戶提供者與申請者之關係，並附上帳戶提供者之身分證字號及戶籍地址。 帳戶提供者 與申請者之關係 身分證字號 戶籍地址（請務必填鄰里） 財團法人罕見疾病基金會 2017罕見疾病獎助學金申請書 (照片黏貼表-B版) 申 請 人 姓 名 近期生活照（申請者） 或二吋半身照 請勿用影印或彩印資料 直接Mail至ps02@.tw 並標明名字及申請獎項 申請者與病友合照(務必檢附) 請勿用影印或彩印資料 直接Mail至ps02@.tw 並標明名字及申請獎項 多人合照請註名申請者 ※個人及與病友合照可擇一張貼，並以與病友合照為主  財團法人罕見疾病基金會 2018罕見疾病獎助學金申請人自傳(申請人填寫) 申 請 人 姓 名 自我陳述（含家庭、求學歷程、個性、優缺點、疾病心理歷程……）(不限字數) 具體事蹟（申請友善扶持及罕病子女獎項必填） （本表格可自行延伸）  財團法人罕見疾病基金會 2018罕見疾病獎助學金申請推薦書(推薦者填寫) 申 請 人 姓 名 具體事蹟描述 推薦人姓名 （簽章） 與申請人關係 服務單位/職稱 聯絡電話/手機 （本表格可自行延伸） ※申請友善扶持者需附兩封以上推薦函，並詳述具體事蹟