国民中小学学生健康检查-NKUST国立高雄科技大学学生事务处.docVIP

PAGE 89 ※生理期□是□否 國立高雄科技大學 (□ 建工□燕巢□第一□楠梓□旗津) 學生健康資料卡 學號 Student No. 學 生基本資料 入學日期 Date of Entry 年 月 就讀系所、班（組）別 Dept./Institute/Class 姓名 Name 出生日期 Date of Birth 年 月 日 血型 Blood Type 性別 Sex □男(M) □女(F) 身分證字號 I.D. No 戶籍地址 Permanent address 學生本人行動電話 Cell phone No.(必填) 現居地址 Mailing address □同上 □如右： 緊急聯絡人、 監護人或附近親友Emergency contact 關係 Relationship 姓名Name 電話(家) Phone (home) 電話(公) Phone (work) 行動電話 Cell phone No. 健康基本資料 個人疾病史Medical History：勾選本人曾患過的疾病 □1.無 None □7.癲癇Epilepsy(2年內曾發作) □13.心理或精神疾病Mental illness： □2.Tuberculosis □8.紅斑性狼瘡SLE(Lupus) □14.癌症Cancer： □3.心臟病Heart disease □9.血友病Hemophilia □15.海洋性貧血Thalassemia: □4.肝炎Hepatitis □10.蠶豆症G6PD deficiency □16.重大手術名稱Major surgery: □5.氣喘Asthma(2年內曾發作)□11.關節炎Arthritis □17.過敏物質名稱Allergy to: □6.腎臟病Kidney disease□12.糖尿病Diabetes Mellitus □18.其他Other： 特殊疾病現況或應注意事項 Details of particular item/s or other matters requiring attention □詳如病歷摘要 Details given in the attached file. □領有重大傷病證明卡，類別( Holder of Catastrophic Illness Certificate – Category) □領有身心障礙手冊，類別( Holder of Physical/Mental Disability Manual – Category) 等級(Level)：□極重度(very serious) □重度(serious) □中度(moderate) □輕度(mild) 若有上述特殊疾病尚未痊癒或仍在治療中，請主動告知並提供就診病歷摘要，以作為照護參考 If you are being treated for or recovering from any of the above or some other disease, please inform the medical personnel and also provide your medical records for the healthcare professionals’ references. 家族疾病史 Family medical history:患有重大遺傳性疾病之家屬稱謂 (relative with hereditary disease)： ，疾病名稱 Name of disease 生活型態 請勾選最合適的選項 Tick the box that best describes your lifestyle: 1.過去7天內（不含假日），睡眠習慣 How much did you sleep during the past 7 days (not including weekends, or days off) ? □?每日睡足7小時≧7 hours a day□□?不足7小時7 hours a day□?時 常