药品经营许可证申请表(批发).docVIP

BJDA-D-(XK)(SC)W-9-0 受理编号： 药品经营许可证申请表 （批发） 拟办企业名称： ? 申请人姓名（身份证号）： ? 填报日期： 年 月 日 ? 受理部门： ? 受理日期： 年 月 日  填 表 说 明 ? 1、申办人完成企业筹建工作后，填写封面和申请表。 2、内容填写应真实、准确、完整，不得涂改。如因提供虚假材料申请零售企业，造成的一切损失全部由申办人自行承担。 3、报送申请表及其他申报材料时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。 4、栏目填写说明：“执业药师/技术职称”填写执业药师、执业中药师、从业药师、药师、主管药师或主任药师等； 5、申请表以及其他申报资料，应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。 注：《中华人民共和国行政许可法》（节选） 第七十八条 行政许可申请人隐瞒有关情况或者提供虚假材料申请行政许可的，行政机关不予受理或者不予行政许可，并给予警告；行政许可申请属于直接关系公共安全、人身健康、生命财产安全事项的，申请人在一年内不得再次申请该行政许可。 第七十九条 被许可人以欺骗、贿赂等不正当手段取得行政许可的，行政机关应当依法给予行政处罚；取得的行政许可属于直接关系公共安全、人身健康、生命财产安全事项的，申请人在三年内不得再次申请该行政许可；构成犯罪的，依法追究刑事责任。 企 业 基 本 情 况 ? 企业名称 注册地址 邮 编： 产权单位 营业面积 企业类别 有限责任 股份有限 国有 其他 经营范围 中药材 □中药饮片 □中成药 化学原料药及其制剂 □生物制品 □ 抗生素原料及其制剂 □生化药品 仓库地址 北京市朝阳区1号 仓库总面积 平方米 常温面积 平方米 阴凉面积 平方米 冷藏容积 立方米 法定代表人 职务 执业药师/技术职称 企业负责人 职务 执业药师/技术职称 质量负责人 从事药品质量管理工作年限 执业药师/技术职称 质量管理机构负责人 从事药品质量管理工作年限 执业药师/技术职称 人员情况 职工总数 从事质量管理、验收、养护人员 总数量 药学技术人员数量 执业 药师 主任 药师 副主任 药师 主管 药师 药师药士 其它 联 系 人 电 话 电 子 邮 件