个人情报外部提供申请书-四国中央.doc

様式第5号(第5条関係) 　(表面) 個人情報外部提供申請書 年　　月　　日　　 　四国中央市長　　　　様 請求者　〒　　　　　　　　　　　　　　　 住所　　　　　　　　　　　　　 (法人その他の団体にあっては、主たる事務所の所在地) 　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　印　　 (法人その他の団体にあっては、名称及び代表者氏名)　 電話番号　　　　　　　　　　　　 　個人情報の外部提供を受けたいので、次のとおり申請します。 個人情報取扱事務の名称 　 提供を受けようとする個人情報の内容及び当該個人情報が記録された公文書の件名 　 利用目的及び理由 　 提供を受けた個人情報の管理方法 　 利用する場合の記録形態等 □通常文書　□磁気ディスク?磁気テープ　□マイクロフィルム □写真　　　□その他(　　　　　　　　　　　　　　　　) 電子計算機処理　□無　□有(システム名　　　　　　　　) 利用期間 年　　月　　日(　　)から　　　　　　 年　　月　　日(　　)まで　　　　　　 備考 　 　(裏面) 　個人情報の提供を受けるに当たっては、下記の事項を遵守いたします。 　　　　　　年　　月　　日 　　住所 　　(法人その他の団体にあっては、主たる事務所の所在地) 　　氏名　　　　　　　　　　　　　　印 　　(法人その他の団体にあっては、名称及び代表者氏名) 1　提供を受けた個人情報(以