华东师范大学动物试验伦理审查申请表-遵义医学院附属医院.doc

PAGE 1 遵义医科大学附属医院动物实验伦理审查表 登记编号： 审查编号： 该表必须打印，并须送至伦理委员会办公室。 同时请将电子版发送邮件至zyfykyb@163.com，如有疑问致电0851 协议/研究题目 课题组情况 负责人姓名、职称（负责人必须是具有正高、副高职称或独立从事研究工作并获得中级职称者） 申请人姓名（申请人为动物实验的操作人员，包括研究生） 负责人 工作单位： Email: 电话 #: 申请人 专业： Email: 电话 #: 合作研究者（研究生可作为合作研究者） Email: 电话 项目起讫时间 项目资金来源 (请提供资金来源的影印件) 研究目的(阐明动物实验的科学性、前瞻性) 动物实验的必要性 研究过程与方案 动物品种品系 动物规格（周龄/体重） 动物性别、数量 动物微生物学级别 实验研究方案（亦可使用示意图） 实验动物分组处理情况 详细实验过程（同时指出实验过程中减轻动物痛苦的措施） 实验结束后对动物的处理 动物实验地点： 课题人员遵守实验动物福利伦理原则的声明 本课题组郑重承诺：本动物实验方法和目的符合人类的道德伦理标准和国际惯例，在动物实验期间遵守有关的法规、实验动物伦理福利原则和实验动物中心的规章制度。 签名栏（课题组全体成员签名） 动物实验伦理委员会审查意见 遵义医科大学附属医院实验动物伦理委员会 年 月 日