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天一商道顾客健康档案表 一、基本信息 姓名： 性别： 年龄： 生日： 职业： 身高： 体重： 确诊时间： 腰围： 腹围 胸围 住址： 联系电话： 目前用药及用量 曾经用药及用量 1 2 3 4 1 2 3 4 所患疾病 □高血压□冠心病□糖尿病□脑梗死□老年痴呆□帕金森□脑血栓□癌症□肥胖□脑出血□心肌梗死□心肌缺血□高血脂□骨质增生□风湿□关节炎□静脉曲张□胆结石□哮喘□肾病□慢性支气管炎□消化性溃疡□胃炎□结肠炎□坐骨神经痛□肩周炎□肝病□前列腺炎□前列腺增生□泌尿系疾病□颈椎病□腰椎间盘突出症□膝关节病□其他 身体症状 头晕、失眠多梦、口苦、口臭、眼花、皮肤瘙痒或刺痛、手脚麻木、疲倦、全身软弱无力、嗜睡、精神不好、视力下降、视力模糊、失明、浮肿、易感冒、体重下降、便秘、腹泻、腹痛、盗汗、 饮食情况 运动情况 血压 血糖 血栓检测 危险提示 健康评估 生机饮食方案 先A套餐 后 建议指导 调理效果评估 □一般 □好 通