特教助理人员申请表-树人医护管理专科学校.doc

樹人醫護管理專科學校諮特組身心障礙學生助理人員服務申請表 105年03月22日 修訂 申請人基本資料 年 月 日 姓 名 學制科班級 學 號 班 級 導 師 電 話 手 機 身心障礙類別 等 級 電 子 信 箱 申請協助/服務事項 學生助理人員 學 號 手 機 班 級 服 務 內 容 □報讀□點字□錄音□課業□活動□生活照顧□其他 電子信箱/LINE 其他注意事項 審核結果 申請人簽名 學生助理人員簽名 承辦人 班級導師 注意事項： 1.欲申請身心障礙學生助理人員服務學生，需遵守「諮特組身心障礙學生助理人員服務請要點」之相關要點辦理。 2.欲進行課輔及伴讀同學協助之協助之前，務必告知諮特組輔導員並按流程實施，以免相關申請權益受影響。 樹人醫護管理專科學校諮特組身心障礙學生助理人員服務申請附件 學生證(正面) 學生證(反面) 請浮貼 請浮貼 身分證(正面) 身分證(反面) 請浮貼 請浮貼 存摺影本 請浮貼 注意事項1.存摺影本若未是「合庫銀行」，入帳時將會扣除30元之手續費。 樹人醫護管理專科學校諮特組 學年度第 學期身心障礙學生助理人員服務紀錄表 105年03月22日 修訂 學生助理人員 班級 申請人 班級 注意事項 1.請依據實際協助時間填寫紀錄表，註明協助時間、內容，並完成助理人員及師長簽章。 2.協助工作項目：(1)報讀、(2)點字、(3)錄音、(4)生活照顧、(5)課業、(6)活動、(7)其他。 ＊施比受更有福＊ 日期時間 時數 協助內容(簡述) 申請學生簽章 助理人員簽章 師長簽章 年 月 日( ) __：__～__：__ 年 月 日( ) __：__～__：__ 年 月 日( ) __：__～__：__ 年 月 日( ) __：__～__：__ 年 月 日( ) __：__～__：__ 年 月 日( ) __：__～__：__ 年 月 日( ) __：__～__：__ 年 月 日( ) __：__～__：__ 年 月 日( ) __：__～__：__ 年 月 日( ) __：__～__：__ 總計時數 申請學生 學生助理人員 承辦人 注意：繳交該張紀錄表單時，請附上：1.課表、2.領據(於本校諮特組網站可下載)