指定医疗机关指定申请书-广岛.doc

様式第３号　　　　　　　　　　　　　　　　　 ※医療機関助　産　師 ※ 医療機関 助　産　師 施術者 生活保護法 中国残留邦人等支援法 指定　　　　　　　　指定申請書 　　　　 生活保護法第４９条（同法第５５条において準用する場合を含む。）及び中国残留邦人等の円滑な帰国の促進及び永住帰国後の自立の支援に関する法律の規定に基づき、次のとおり指定を申請します。 指定を受けようとする日 平成　　年　　月　　日 ふりがな 名称 所在地 〒　　　－ 広島市　　　　区 ℡　　　－　　　－ 管理者氏名 医療機関等 コード ３４ 診療科名 （業務の種類） 勤務する医師、歯科医師 又は薬剤師等 担当科名等 氏　　　　　　名 医籍登録番号等 看護師の数 人 病　床　数 一　　般 床 准看護師の数 人 結　　核 床 看護助手の数 人 精　　神 床 理学療法士の数 人 作業療法士の数 人 健康保険法による指定 有　?　無 昭和?平成　　年　　月　　日　指定 感染症予防法（結核）による指定 有　?　無 昭和?平成　　年　　月　　日　指定 施術者のみ記入 施術団体加入の有無 柔道整復 １（財）広島県柔道接骨師会 ２　協同組合　日本柔整総研 ３　ＪＢ日本接骨師会 ４　未加入?その他（　　　　　　　　　　　） あん摩?マッサージ はり?きゅう １（財）広島県鍼灸マッサージ師会 ２（財）広島県鍼灸師会 ３（財）広島県あんまマッサージ指圧師会 ４　未加入?その他（　　　　　　　　　　　） 業　務　形　態 １　施術所開設 ２　出張施術業務 平成　　年　　月　　日 （あて先）広島市長 住　所 申請者 （開設者）　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 eq \o\ac(○,印) 〔注意事項〕 １　この書類は、広島市長あてに所在地または住所地を管轄する福祉事務所を経由して提出してください。 ２　医師、歯科医師、助産師又は施術者が申請する場合には、免許証の写しを添付してください。 ３　貴機関等が指定された場合には、広島市告示により公示するほか、指定通知書により通知します。 〔記載要領〕 　１　記載内容 (1)　病院、診療所又は薬局が申請する場合には、その病院等について記載してください。 (2)（老人）訪問看護事業者が申請する場合には、その開設する（老人）訪問看護ステーションごとに記載してください。 (3)　助産所又は施術所を開設している助産婦又は施術者が申請する場合には、その開設する助産所又は施術所について記載してください。（「勤務する医師、歯科医師又は薬剤師等」欄には、本人についてのみ「氏名」及び「医籍登録番号等」を記載してください。） (4)　医師、歯科医師又は助産所若しくは施術所を開設していない助産師若しくは施術者が申請する場合には、本人について「勤務する医師、歯科医師又は薬剤師等」のみを記載してください。（助産師又は施術者にあっては、「担当科名等」に「助産」、「柔道整復」等と記載してください。） ２　※印のところは、不要のものを―――で消してください。 ３　?名称?は、省略等を用いることなく、医療法等により許可を受け又は届け出た正式な名称 を用い、病院であるか診療所であるか判然としない名称である場合には、名称の次に?(診療所)?のように記載してください。 ４　?管理者氏名?は、医療法等により届出等を行った管理者の氏名を記載してください。 ５　?医療機関等コード?は、医療機関コード、(老人)訪問看護ステーションコード又は薬局コードを記載してください。 ６　?診療科名?は、医療法第７０条第１項に掲げられたものとし、複数ある場合は同項の記載の順序に従ってください。また、?業務の種類?は、?指定訪問看護?、?指定老人訪問看護?、?薬局?、?あん摩?等と記載してください。 ７　勤務する医師等の記載は、診療科名記載の順序により、欄が不足するときは、別紙に記載して、この申請書に添付してください。 ８　?医籍登録番号等?は、医師にあっては医籍登録番号、歯科医師にあっては歯科医籍登録番号、薬剤師にあっては薬剤師名簿登録番号、助産師にあっては助産師名簿登録番号、あん摩マッサージ指圧師にあってはあん摩マッサージ指圧師名簿登録番号、柔道整復師にあっては柔道整復師名簿登録番号を記載してください。 ９　?看護師の数?、?准看護師の数?、?看護助手の数?、?理学療法士の数?、?作業療法士の数?は、それぞれ申請時の実人員の数を記載してください。 　なお、?理学療法士の数?、?作業療法士の数?は、指定(老人)訪問看護事業者のみ記載してください。 10　?病床数?は、医療法により許可を受け、又は届け出た数を記載してください。 11　健康保険法または感染症予防法（結核）による指定は、