耐药结核病与结核病控制.ppt

感染控制 传染源控制 个人防护 我国控制耐多药结核病面临的挑战 耐药结核病疫情形势严峻 缺乏耐药结核病防治的相关法律、法规、政策支持 预防耐药结核病发生的意识薄弱，感染控制措施不够,二线抗结核药物滥用 耐药结核病防治经费远远不够 结核病防治服务体系不能满足耐药肺结核患者诊断、治疗管理的需求 2009.4.1-3召开27国M/XDR-TB高负担国家部长会议。2009.5.18-22召开第六十二届世界卫生大会。讨论和审议关于预防和控制耐多药结核病的报告 如何预防M/XDR-TB的发生？ 关紧水龙头 预防MDR-TB的发生就是提高DOTS质量，最大限度减少初治（敏感）患者发生耐药的机会 及早发现初治患者 避免不规范的抗结核治疗 实施严格的督导治疗 五、社区卫生服务体系应该做什么 个人 充分认识结核病特别是耐药结核病的危害 积极参与结核病防治 学习了解结核病防治知识，并积极宣传 发现疑似肺结核患者及时报告，并协助将患者转诊到结防机构，以减少不必要、不规范的抗结核治疗 协助做好肺结核患者的督导治疗 了解耐药结核病防控形势 了解北京市耐多药结核病控制项目，并积极宣传 社区卫生服务体系 可疑肺结核病人的发现与转诊 网络报告肺结核病人的追踪核实 登记肺结核病人的治疗管理 结核病防治健康教育 遏制结核，健康和谐 祝海淀区结核病防治工作 更上一层楼 MDR-TB和XDR-TB很难治愈，对患者的身心健康造成重大伤害 更可怕的是被这些患者传染的个体，一旦发病就是MDR-TB和XDR-TB患者，对结核病防治构成了巨大威胁 结核病耐药性演变 敏感结核病 20世纪40年代之前 耐链霉素 耐异烟肼 MDR-TB XDR-TB 20世纪40年代 20世纪50年代 20世纪60/80年代 21世纪 十痨九死 十痨九死 耐药结核病产生的原因 结核菌自然突变产生了耐药株 不合理的化学治疗对耐药株进行了筛选 结核菌复制过程中，发生一定比例的基因突变而产生耐药突变菌株。耐药结核菌的存在是一种自然现象。结核菌由于自然突变产生耐药性的可能性因药而异 耐药突变菌发生率 药物 发生率 RFP 10-8 INH/SM/EMB 10-6 1321/TB1 10-3 INH+SM 10-12 INH+RFP 10-14 抗结核耐药突变位点位于染色体上，不是由质体携带，因此同时对两种药物发生耐药的突变菌株发生的机会是两种药单独概率的乘积 同时耐SM、INH菌株存在的概率为10-12 同时耐INH、RFP菌株存在的概率为10-14 同时耐三种药物的菌株在自然状态下几乎不存在 当用2种或3种药物治疗时，对其中1种药物耐药的突变菌株可被另1种（或2种）药物杀灭 有效药物单独治疗是造成耐药病例的根本原因 未接触过药物的结核菌引起的临床结核病例，体内结核菌的主体菌群是敏感菌 当接触单一有效药物时敏感菌被消灭，少量存在的突变耐药菌生长繁殖，最后成为优势菌群，该病例也就成为对该药的耐药病例 附图 单用异烟肼治疗时产生耐药曲线 附图 41例单SM治疗下的耐药率 不合理的联合造成实际上的单用药 ——如INH、PZA联合，INH是早期杀菌活性最强的药物，而PZA仅对酸性环境抑制菌起作用。因此在开始治疗早期，对快速生长菌来说，相当INH单用药。又如在起始耐INH率高地区，采用INH、RFP、PZA方案，对耐INH病例的快速生长菌来说，早期杀菌相当于RFP单用药 药物浓度不足造成有效药物单用药 ——在联合用药时某种或几种药物剂量不足未能达到有效杀菌浓度，而使另外一种剂量足的药物成为单用药 间断治疗造成的单用药 ——各药物停止治疗后的抗结核菌后效应持续时间不同，一线抗结核药的后效应持续时间见附图。在停药几天后有些药物已无后效应作用，而后效应时间长的药尚在发挥作用。此时就造成后效应时间长的药物的单用药 ——如反复间断用药，耐药突变菌比例不断增高，最后成为优势菌 附图 间断用药造成单用药的示意图 顺次选择用药造成的实际上单用药 ——对治疗失败病例不是更换方案，而是增加或更换一种药物，如此反复顺次选择，使病人对更多的药物产生耐药 不合理用药、间断用药、药物浓度不足、顺序用药等，其本质均为有效药物单用药 微生物因素是造成耐药结核病的基础 人为因素包括不合理用药、间断用药、药物浓度不足、顺序用药等 治疗方案的不合理促进了耐药结核病的发生；控制规划和治疗管理中的问题是发生耐药结核病的主要原因 耐药主要是人为造成的结果，大部分耐药结核病的发生是可以预防的 结核病耐药性的分类 根据WHO《耐药结核病规划管理指南2008年版》，耐药可分为 单耐药：对一种抗结核药物耐药 多耐药：对一种以上的抗结核药物耐药（同时耐异烟肼和利福平除外） 耐多药（MDR）：同时对异烟肼和利福平耐药 严重耐药（XDR）：在MDR的基础上，再对一种